曾颂玫，庞龙

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）以视网膜神经上皮层浆液性脱离为特征，伴有脉络膜和视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）功能障碍。CSC 对视网膜的影响通常是有限的，少数人由于进行性和永久性的光感受器损伤或RPE 萎缩导致不可逆的视觉减退。CSC 的治疗方法多种多样，包括但不限于激光治疗、光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）等。然而，尚不清楚这些或其他治疗方法是否比观察或其他干预措施具有明显的优势。目前在CSC 的治疗上还没有建立在证据基础上的共识，最常见的处理方式是先观察，再根据病情变化采取治疗措施。就安全性和有效性而言，最佳方案尚不明确。

1 临床资料

患者陈某，男，44岁。右眼视物模糊4年，加重1周就诊（2018年3月12日）。右眼视物不清，纳可，眠差，二便调，舌紫暗，苔腻，脉弦涩。查视力：右眼0.02（矫正），左眼1.0（矫正）。眼压：右眼17.3 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左眼17.0 mm Hg。双眼前节无明显异常，玻璃体透明，眼底检查无明显异常。右眼光学相干断层扫描 （optical coherence tomography，OCT）及眼底照相均未见异常。头颅CT 示：右侧眼球球后视神经肿瘤病变（图1A）。头颅MRI 示：右侧眶内球后占位（图1B）。患者无家族史。西医诊断：右眼球后视神经肿瘤；中医诊断：右眼眼科瘤病（痰瘀互结证）。择期行右眼球后视神经肿瘤切除术，收治入院。

入院第3 d（2018年3月14日）：行右眼球后视神经肿瘤切除术，术中见肿物边界尚清，囊膜完整，与周边组织无明显粘连，肿物呈黄白色外观。病理诊断：（眼眶肿物）病理改变符合神经鞘瘤。免疫组化结果：S-100 阳性，Ki67 散在阳性。术后予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.25 g 静滴以抗炎，每日1 次，连续5 d；注射用头孢呋辛钠1.5 g 静滴以抗感染，每日2 次，连续3 d；肾上腺色腙片5 mg 口服以止血，每日3 次，连续3 d；甲钴胺片0.5 mg 口服以营养神经，每日3次，连续5 d。2018年3月19日，患者病情稳定出院。

二诊：2018年4月9日。患者视物较前略有改善，右眼轻微刺痛，痛处固定。查视力，右眼0.08（矫正）。眼压正常。右眼眼睑开合功能正常，眼球向内转动稍受限，结膜中度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，对光反射存在，晶状体透明，玻璃体未见混浊，散瞳查眼底见右眼视乳头色淡红，边界清，黄斑区稍隆起，未见出血。患者面色恍白，神疲，纳呆，眠差，舌淡紫，苔薄白水滑，脉涩。OCT 提示右眼黄斑区中心凹形态消失，神经上皮层水肿，黄斑区神经上皮浆液性脱离（图2A）。眼底照相示黄斑区稍隆起（图2B）。西医诊断：右眼CSC；中医诊断：右眼视瞻有色（脾虚湿瘀互结证）。治以健脾祛湿、活血利水。方药，黄芪20 g、白芍10 g、当归10 g、生地黄10 g、广地龙6 g、桃仁6 g、红花6 g、川芎6 g、茺蔚子6 g、茯苓10 g、炙甘草3 g，14剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2018年6月11日。患者视物较前清晰，无视物变形，眼球转动正常，痛觉消失。查视力，右眼0.8（矫正）。眼压正常。双眼前节无明显异常，玻璃体透明，眼底检查未见明显异常。面色如常，精神可，口苦口干，纳、眠可，舌淡有齿痕，苔薄黄，脉细。眼底照相及OCT 检查未见明显异常（图3）。辨证为脾虚湿热证，治以清热祛湿，健脾益气。方药，泽泻30 g、葛根20 g、山药20 g、白术15 g、茯苓15 g、黄芩10 g、黄连10 g、白豆蔻10 g、人参9 g、莲子9 g、甘草3 g，14 剂，水煎服，早晚温服。

随访：经治疗，患者食欲、睡眠明显改善，视功能逐渐恢复正常。随访2年，患者右眼裸眼视力1.0，眼底检查未见异常。眼底照相及OCT 未见明显异常。

图1 陈某头颅CT 及MRI 图像（初诊）。1A CT 图 可见球后视神经肿瘤（红色箭头）：1B MRI 图 可见右侧眶内球后占位（红色箭头）

图2 陈某右眼OCT 及眼底照相图（二诊）。2A OCT 图像 可见右眼黄斑区中心凹形态消失，神经上皮层水肿，黄斑区神经上皮浆液性脱离；2B 眼底照像 可见黄斑区稍隆起

图3 陈某右眼OCT 及眼底照相图（三诊）。3A OCT 图像 可见黄斑中心凹形态恢复正常；3B 眼底照像 黄斑区已恢复正常

2 讨论

CSC 发病原因尚不明确，糖皮质激素的使用是公认的危险因素，部分研究认为其与A 型人格、阻塞性睡眠呼吸暂停、非器质性睡眠障碍有关[1-2]。患者在右眼视神经鞘瘤切除术后予以糖皮质激素静滴抗炎，视力虽显著提升，但并发了CSC。笔者查阅相关文献未发现视神经鞘瘤与CSC 具有相关性，考虑是术后应用糖皮质激素诱发CSC。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，通过减轻视神经炎反应及水肿，改善视神经轴浆流及血液循环，从而恢复视神经功能。大剂量甲泼尼龙冲击治疗能迅速减轻视神经及眶间部、球后组织水肿，预防视神经节细胞凋亡，较快恢复视功能[3]。视神经鞘瘤切除术后有必要使用甲泼尼龙冲击治疗，起到抗炎、保护视神经的作用。糖皮质激素诱发CSC 的确切分子机制仍不确定，主要假说包括糖皮质激素抑制视网膜色素上皮细胞基质合成，影响其再生、修复和细胞间紧密连接；糖皮质激素影响视网膜色素上皮细胞主动转运功能导致视网膜下液体潴留[4]。针对糖皮质激素抗炎治疗后诱发CSC，笔者查阅相关文献，有以下治疗方法：低能量810 nm 激光治疗黄斑区CSC[5]；半剂量PDT 治疗[6]；玻璃体腔注射贝伐单抗[7]；复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射治疗[8]等，这些治法或是价格昂贵，或是临床应用较少。

中医在治疗CSC 方面有一定优势，相较于西医治疗方法价格低廉、安全可靠。患者二诊时根据中医四诊辨证为脾虚湿瘀互结证，黄斑属脾[9]，治以健脾祛湿、活血利水。方以黄芪为君药，甘、温，归脾、肺经，补气升阳，健脾利水；配合四物汤补气生血、生津、行滞；佐以地龙、桃仁、红花、茺蔚子等活血利水。患者三诊时瘀象已除，湿浊化热而出现口苦口干，苔薄黄，辨证为脾虚湿热证，治以清热祛湿，健脾益气。方以泽泻为君药，甘、淡、性寒清泻，直达肾与膀胱经，与白豆蔻芳香化湿、黄芩、黄连苦寒燥湿相使为用，增强泻热渗湿之功效；葛根、山药补益气阴，利水而不伤阴；人参、莲子、白术、茯苓健脾，运化水湿。经治疗，患者视功能明显改善，随访2年亦未复发。

综上所述，中医药治疗CSC 的优势在于不仅能从健脾利水、活血利水[10]等方面直接改善视物变形、减少视网膜下液的情况，还能结合患者具体中医证型予以个体化治疗，调理脏腑、改善睡眠，双管齐下达到良好的疗效。