高元明 朱光发 刘 双 张海波

(首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科,北京 100029)

布鲁菌心内膜炎是一种罕见病，临床上易于误诊误治，治疗上也比较棘手，不仅需要内科强力抗感染治疗，往往还需要心外科手术。现将首都医科大学附属北京安贞医院近期收治的1例布鲁菌心内膜炎报告如下，以期提高对本病的认识。

1 临床资料

患者男性，55岁，因“间断发热、腰痛11个月,咳嗽、胸闷、憋气2个月”入院。患者11个月前不明原因出现发热，初始约间隔10余天发作一次，后逐渐频繁,间隔数天发作一次，最高体温达39.0 ℃，伴乏力、腰痛，无咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，当地医院给予头孢菌素等治疗无效。后行腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查，考虑“腰椎结核”，给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等联合抗结核治疗，十余天后腰痛似有缓解，其余症状无改善，遂加用亚胺培南/西司他丁治疗(0.5 g，1次/8 h)一周, 疗效仍不佳。两个月前出现咳嗽、咯痰、胸闷、憋气，活动后加重，无阵发性夜间呼吸困难，胸部电子计算机断层扫描(computed tomograthy, CT)示两肺纹理粗，双侧少量胸腔积液、心影扩大，超声心动图示心脏瓣膜反流及心功能不全，血细菌培养阴性，诊为“结核性胸膜炎、腰椎结核、风湿性心脏病、心衰”，在抗结核基础上加用激素及利尿剂治疗，后复查胸腔积液消失，激素及利尿剂乃停用, 维持抗结核治疗至今。因反复发热、多汗、腰痛、喘憋等症状仍持续存在，患者遂来本院，门诊以“感染性心内膜炎”收入院。患者起病以来，饮食及大小便大致正常，体质量无明显下降。

入院查体：体温36.7 ℃, 血压114/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 浅表淋巴结不大，双肺未见异常，心界向左下扩大，心率80次/min，律齐，心尖区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，胸骨右缘第2肋间可闻及舒张期杂音。腹软，肝脾不大，腰椎及周围软组织轻压痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血尿便常规、生物化学指标、甲状腺功能、凝血五项、免疫V1等正常，抗可提取性核抗原抗体 、抗中性粒细胞胞质抗体、肿瘤标志物均正常，红细胞沉降率14 mm/h, N-末端脑钠肽前体289 pg/mL, 结核T细胞斑点检测阳性，降钙素原 0.64 ng/mL, 动脉血气分析(自然状态下)动脉血氧分压 62.6 mmHg, 余正常。

肺功能：1 s用力肺活量占预计值68%, 1 s率74%, 残气量/肺总量53%。二次血细菌培养阴性。超声心动图示主动脉瓣大量赘生物、无冠瓣破损并关闭不全(重度)，左心增大(舒张末期内径66 mm)，左室射血分数55%，二尖瓣反流(中-重度)(图1)。

图1 超声心动图示主动脉瓣赘生物Fig.1 Aortic valve lesions of echocardiography

胸部CT示心影扩大，双肺纹理粗，双侧少量胸腔积液。冠状动脉CT血管造影(CT angiography,CTA)示左主干管壁不规则增厚，考虑动脉粥样硬化。腰椎磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)示椎体骨质增生，腰3-4椎体骨髓水肿，腰3-4水平腰背部偏左侧软组织信号增高，不除外炎性改变。

诊疗经过：入院后综合上述病史、体检及辅助检查结果，考虑诊断为:①感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物形成并关闭不全，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级。②慢性支气管炎急性加重，低氧血症。③腰椎结核？给予继续抗结核、抗感染、利尿及低流量吸氧等治疗一周，但疗效不佳，病情危重。后再次仔细追问病史，发现患者为新疆人，经常吃羊肉串、喝羊奶，此次间断发热，还伴有多汗。请骨科医生会诊腰椎MRI，结果排除结核或肿瘤，考虑脊柱炎性病变可能性大。复习文献，考虑有布鲁菌病的可能，遂抽血送北京协和医院检查，结果布鲁菌试管凝集试验强阳性。鉴于患者来自布鲁菌病相对高发区，存在布鲁菌病流行病学接触史， 临床上长期发热、乏力、多汗、下肢水肿等，超声心动图示心脏瓣膜赘生物， 以及血清病原菌检查强阳性等，完全符合卫生部(现国家卫生健康委员会)2012年制订的布鲁菌病诊断标准[1]，故确诊为布鲁氏菌心内膜炎。遂停止抗结核，给予患者多西环素+利福平抗感染，辅以利尿、吸氧等，约一周左右后在全身麻醉体外循环下行心外科主动脉瓣置换+二尖瓣修补术。术中见左心扩大，二尖瓣A1、A2、P1脱垂，重度关闭不全，主动脉瓣大量赘生物(图2)。病理报告为主动脉瓣瓣膜慢性炎细胞浸润，纤维血管增生，伴坏死、黏液样变性及玻璃样变，符合感染性心内膜炎。术后次日出现发热，在上述治疗基础上加用头孢曲松2.0 g,2次/d，1周， 体温恢复正常、病情平稳数日后出院。嘱长期服用华法林抗凝，服用多西环素+利福平半年。出院3个月余后电话随访，患者诉身体状况良好。

图2 术中可见主动脉瓣赘生物Fig.2 Aortic valve neoplasm in operation

2 讨论

布鲁菌心内膜炎(brucella endocarditis)是一种由布鲁菌引起的心脏内膜炎性反应，多与羊、牛及其制品接触有关,临床上十分罕见，约占感染性心内膜炎的1%～4%[2]。 国内报道很少，以“布鲁菌”“心内膜炎”为关键词在中国知网、万方数据库知识服务平台搜索，迄今为止共发现10余例，且均为个案报道[3-5],提示此病可能存在不少误诊漏诊，临床诊断较为困难。

布鲁菌心内膜炎多亚急性起病，一般表现为长期间断发热、多汗、乏力、全身肌肉关节疼痛、胸闷憋气等，体检可有左心扩大、心前区可闻及病理性杂音、肝脾肿大、下肢水肿等。经胸超声心动图可发现心内膜赘生物、瓣周脓肿、瓣膜关闭不全、心功能不全等，经食道超声心动图检查的敏感性和特异性率更高[6]。确诊靠血、骨髓细菌培养或布鲁菌试管凝集试验。由于临床表现无特异性，故易误诊为一般细菌感染性心内膜炎、结核性胸膜炎等，本病例在院外即先后被误诊为多种疾病，长期给予多种抗感染、抗结核治疗，以致病情逐渐加重，来本院时已至心功能Ⅳ级。有鉴于此，笔者认为在临床上应注意下述几点：①提高认识。临床上遇有长期发热、多汗、乏力、下肢水肿等时，超声心动图应作为初筛检查，以期早期发现感染性心内膜炎。②对检出心内膜赘生物，初诊为感染性心内膜炎时，应仔细询问病史和流行病学接触史，有羊、牛及其制品接触者应疑及布鲁菌心内膜炎。③细菌培养时间宜长。布鲁菌的一个重要特点是生长缓慢，故行血、骨髓细菌培养时至少2周，以免漏诊。④布鲁菌试管凝集试验是目前临床上检测血清布鲁菌抗体的一个主要方法，可疑患者宜及时送检[7]。

布鲁菌心内膜炎的治疗较为复杂，部分患者3至4种抗生素联合抗感染有效，目前国内外多推荐多西环素+利福平+头孢曲松(或氟喹诺酮类、复方新诺明、丁胺卡那霉素等)联合治疗1至6个月[8-9]。半数以上患者因出现心功能不全、感染不能控制、预防栓塞事件等需心外科手术+抗感染联合治疗[10-11]。