王延雪 胡虹英 李新刚 鹿星梦 郜桂菊 梁洪远 肖 江 杨 涤 王 芳 韩晓涛

(1.首都医科大学附属北京地坛医院内分泌科，北京 100015； 2. 首都医科大学附属北京地坛医院感染一科，北京 100015； 3. 首都医科大学附属北京地坛医院心内科，北京 100015)

随着高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART)广泛应用于临床，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者病死率显著下降，存活时间显著延长，而随之带来的代谢综合征和心血管病发病率升高，严重影响患者的远期预后。研究[1]显示尚未接受HAART治疗的HIV感染者已存在代谢紊乱。代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。MS者的心血管病事件及2型糖尿病发生风险明显高于非MS者[2]。近期一项全国流行病学调查[3]显示我国人群MS患病率高达19.58%。但初治HIV感染者中MS患病率和影响因素以及心血管病风险的研究较缺乏。本研究旨在探讨初治HIV感染者代谢综合征的患病率、临床特点和影响因素，以及心血管病风险和影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2018年12月1日至2019年5月31日于首都医科大学附属北京地坛医院门诊就诊的初治HIV感染者193人为研究对象。入组标准：①根据《艾滋病诊疗指南(2018版)》的诊断标准[4]，经北京市疾病控制中心确证抗HIV-1阳性；②年龄18～65岁；③无抗反转录病毒治疗史。排除标准：机会性感染、妊娠及哺乳期妇女。按照MS的诊断标准[2]，选择诊断为MS的18例患者为MS组，选择同性别的非MS患者73例为非MS组；按照Framingham风险评分筛选心血管病中高危患者14例为中高危组，低危患者29例为低危组。本研究方案获得首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书[京地伦科字(2019)第(050)-001号]。

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集

(1)基线资料：包括性别、年龄、既往史、吸烟史、一级亲属糖尿病、高血压及心血管病家族史，并测量血压、身高、体质量，体质量指数(body mass index,BMI)= 实测体质量(kg)/身高2(m2)；

(2)实验室检测：所有研究对象均过夜空腹，禁食8～10 h，次日晨8∶00～9∶00抽取静脉血，检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、CD4+T细胞计数及HIV RNA载量。

1.2.2 代谢综合征的诊断

依据中华医学会糖尿病学分会标准[4]，符合以下4项中至少3项：①BMI≥25 kg/m2；②FPG≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖(2 h plasma glucose,2 h PG)≥7.8 mmol/L及已经确诊2型糖尿病者(type 2 diabetes mellitus,T2DM);③收缩压/舒张压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，或(及)确诊为高血压病；④空腹TG≥1.7 mmol/L及(或)空腹HDL-C<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)。

1.2.3 心血管病风险评估

对代谢综合征及无代谢综合征任何组分患者中的≥30岁患者(43名),根据Framingham冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)10年风险评分[5]，分为低危组(<10%)及中高危组(≥10%)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 代谢综合征患病情况

MS患者18人，均为男性，占全部患者的9.33%(18/193)，其中17人BMI≥25 kg/m2，15人低HDL-C，14人高血压，9人高TG血症，8人高血糖(表1)。无任何代谢综合征组分者78人，占40.41%(78/193)，其中男性73人。

表1 代谢综合征各组分比例情况

△1 mmHg=0.133 kPa;BMI: body mass index;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol.

2.2 代谢综合征患者临床特点

MS患者HDL-C低于对照组，TG、FPG、收缩压(systolic blood pressure,SBP)，舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、年龄、BMI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，吸烟、CD4+T细胞计数、HIV RNA载量差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.3 代谢综合征患者心血管病风险状况及中高危患者临床特点

根据Framingham冠心病(10年)风险评分，本研究人群的冠心病风险中高危者(≥10%)14人，占7.25%(14/193)。代谢综合征患者中冠心病风险评估为中高危者9人，占50.00%(9/18)，较非代谢综合征组明显升高(χ2=6.51，P=0.01)。中高危组年龄、BMI、吸烟比例高于低危组(吸烟比例64.29%vs31.03%，χ2=4.29，P=0.04)，详见表3。

表2 MS与非MS患者特点的比较

GroupNumber of casesAge/aBMI/(kg·m-2)CD4+T cell count/(cells·μL-1)HIV RNA load(×104copies·mL-1)HDL-C/(mmol·L-1)MS group1839.56±9.4027.30±2.26374.22±171.1410.88±10.290.85±0.17Non-MS group7328.56±6.7320.78±2.12358.64±178.027.19±25.781.11±0.15t/χ24.6811.540.340.59-6.57P0.000.000.740.550.00GroupNumber of casesTG/(mmol·L-1)FPG/(mmol·L-1)SBP/mmHg△DBP/mmHg△SmokersMS group181.92±1.466.93±3.12134.67±12.7789.22±9.537Non-MS group730.85±0.274.92±0.55118.21±11.5676.70±7.7714t/χ23.092.735.305.853.16P0.010.010.000.000.08

△1 mmHg=0.133 kPa;MS: metabolic syndrome;BMI:body mass index;HIV:human immunodeficiency virus;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol;TG: triglycerides;FPG:fasting plasma glucose;SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure.

表3 Framingham风险评分中高危组与低危组特点的比较

GroupNumber of casesAge/aBMI/(kg·m-2)CD4+T cell count/(cells·μL-1)HIV RNA load/(×104copies·mL-1)Middle and high risk group1446.57±4.1625.45±3.82334.93±155.6911.17±10.25Low risk group2933.21±4.0422.57±3.26385.24±164.225.08±6.41t10.002.57-0.962.04P0.000.01 0.340.06

BMI:body mass index;HIV: human immunodeficiency virus.

3 讨论

目前研究[6]表明HIV感染者MS及心血管病(cardiovascular disease CVD)发病率增加，心血管病已逐渐成为导致HIV感染者发病及病死的主要非HIV病因之一。有研究[7]显示,基线存在MS与HAART治疗过程中CVD风险临界相关，与2型糖尿病风险明显相关，HAART过程中发生MS与CVD及2型糖尿病风险均明显相关。因此评估HIV感染者基线MS情况具有重要的临床意义。

HIV感染者MS患病率的报道[8]在不同种族和人群中差异较大，从8.5%到52%不等。一项来自巴西的调查[9]显示初治HIV感染者MS患病率为10.8%。尼日利亚的研究[10]则显示未HAART患者MS患病率为5.3%。国内对于MS总体患病率报道较少，Shen等[11]对2 006例中国新诊断HIV感染者调查发现血糖升高的患病率为19.99%，10.52%患有糖尿病，糖尿病患病率随年龄增加而升高，少数民族高于汉族。台湾的一项研究[12]表明HAART治疗的HIV感染者MS患病率为26.2%。本研究采用中华糖尿病学会MS诊断标准，显示MS患病率为9.33%，但由于未进行餐后2 h血糖的检测，因此可能低估了MS的患病率。并且由于本研究中患者较年轻，平均年龄仅为30.56岁，且均为汉族，故推测中老年HIV感染者MS患病率可能更高。

有研究[13]显示未治疗的HIV感染者与HAART治疗者MS的特点不同，未治疗者HDL-C更低，HAART治疗者TG及血糖更高，提示二者MS的发生途径可能不同。前述尼日利亚研究[10]显示年龄及BMI与MS独立相关。本研究显示初治HIV感染者MS各组分中比例最高的为BMI≥25 kg/m2,其次是低HDL-C血症，MS患者较非MS者年龄及体质量指数均更高，这提示对40岁以上及超重或肥胖的HIV感染者尤其需筛查基线MS情况。但本研究未显示CD4+T细胞计数和HIV RNA载量与MS的关系，推测这可能与本组患者大部分尚未进入发病期以及样本量较小有关。

目前研究[14]已证实HIV感染者心血管病风险较未感染者明显升高，其发生机制可能与传统危险因素、HIV感染本身、HAART相关代谢紊乱以及行为因素(如吸烟)有关。来源于Framingham Heart Study的Framingham风险评分[5]是应用最广泛的心血管病风险评分。北京协和医院李太生教授课题组[15]调查了973例患者，显示Framingham 10年冠心病风险评分中高危组的比例为4.5%，最常见的危险因素为脂代谢紊乱和吸烟，且相关危险因素的控制率较低。本研究显示10年冠心病风险中高危组患者的比例为7.25%。30岁以上MS患者中Framingham风险评分中高危者比例为50%，明显高于非MS者，年龄、BMI及吸烟史为可能的影响因素，这与上述研究结果基本相符。另外中高危组HIV RNA载量更高，虽然差异无统计学意义。这提示对于基线存在代谢综合征者需要密切监测心血管病情况，劝导患者改善生活方式，控制相关危险因素，以降低CVD风险。但是Framingham风险评分可能低估了HIV感染者的CVD风险，因为没有考虑HIV感染者的慢性炎性反应状态。所以尚需要进一步研究探索适合HIV感染者的CVD评估模型。

总之，本研究表明初治HIV感染者MS患病率及CVD风险较高，需密切监测患者的代谢指标，控制相关危险因素，以降低心血管病等的风险。