黄有星，张 生，仇成江

广东省中医院腹部外科，广东 广州510120

重症急性胰腺炎（SAP）继发胰腺或胰周感染是疾病发展到后期死亡的主要原因之一［1］。重症急性胰腺炎继发胰周感染时，需外科干预治疗，现临床多采用递升式分阶段治疗，先行经皮穿刺置管引流（PCD），待窦道形成后，再经窦道直视下清创治疗［2-3］。临床运用中本研究发现该术式存在一定局限性，PCD穿刺后等待清创过程中可能因引流效果欠佳，而引起病情加重。我科2017年1月～2019年8月在CT引导下行腹膜后硬镜“一步法”清创治疗SAP合并胰周感染患者共4例，并取得满意的临床疗效，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2019年8月我科共收治SAP伴胰腺周围坏死患者4例，其中3例为男性，1例为女性，年龄47.5±10.4岁。病因：1例为胆源性，1例为酒精性，2例为高三酰甘油血症。患者发病后1～3周左右出现发热、呼吸困难等严重感染情况，体温最高达38.9±0.3℃。术前CT增强可见胰腺周围积液渗出及坏死组织（图1），其中1例患者合并腹腔积液。患者临床相关资料（表1）。

1.2 手术方式

术前先予常规保守治疗措施，如补液支持、禁食、抑酸、抑制胰酶分泌及广谱抗生素抗感染等治疗。均完善术前增强CT了解胰腺坏死情况及胰腺外并发症情况，并按改良的CT严重指数评分(MCTSI)进行评分。手术室选择多功能手术室（具有术中64排CT监控设备）。术中患者取右侧卧位，术中CT进一步了解胰周情况，选择合适穿刺点，穿刺点应尽量取脓腔低位、靠近体表且具有可扩展性的位置，在实时CT影像引导下使用18 G穿刺针进入脓腔，穿刺过程中应注意避开腹腔内重要组织器官及血管。穿刺针进入脓腔，回抽见脓液流出后，予置入导丝，并使用扩皮鞘管沿导丝进入脓腔。术中复查CT确定导丝及鞘管位于脓腔及未损伤周围脏器后，使用筋膜扩张器由8 F逐级扩张至16 F，置入16 F鞘管。沿鞘管插入胆道硬镜（图2），利用低水流量冲洗，引出脓液，利用活检钳钳夹坏死组织。予温生理盐水反复冲洗脓腔。若术中镜下辨别组织结构困难，可行术中CT明确进镜位置及方向避免不必要损伤。术毕检查术区无活动性出血后，留置16 F双腔引流管。术后将术中抽取的脓液及钳出的坏死组织送细菌培养（图3）。

表1 4例患者相关临床资料Tab.1 The related clinical data of 4 patients

1.3 术后治疗

术后灌洗应尽早进行，术后第1天排除术后活动性出血后，便可开始行引流管灌洗。灌洗过程中应注意引流管的通畅程度，若引流欠佳，可适当调整引流管，活动引流管，避免引流管侧孔吸附组织引起管道堵塞，应确保引流管通畅。术后动态复查CT，若CT见脓腔缩小，感染情况控制较好，可在灌洗后将引流管逐步退出，每次将引流管向外拔出2～3 cm，直至引流管侧孔外露，便可将其拔除。若CT见坏死范围扩张，感染情况未见好转甚至加重时，可再次经原引流管窦道行硬镜清创治疗。

2 结果

2.1 疗效

4例患者中，3例行1次手术，1例行2次手术。行2次的患者因术后第8天复查CT提示坏死范围较前扩张，引流管位置欠佳，遂予经原引流管窦道行硬镜清创术，术后症状缓解。4例患者术后住院时间为19.75±7.2d。

2.2 术后并发症和随访

术后均无出血、消化道瘘等并发症。出院后定期复查CT，随访至今均无假性囊肿等并发症（图4）。其中胆源性胰腺炎患者术后8月返院行胆囊切除术，术中探查腹腔未见明显粘连。

3 讨论

重症急性胰腺炎病死率高，其中约80%死亡病例与胰腺感染坏死有关［4］。研究发现SAP患者发病第2周胰周坏死物细菌检出率明显高于第1、4周［5］，考虑合并胰周感染是SAP患者常在第2周出现病情加重的原因。SAP合并胰周感染考虑与以下两点有关：其一，SAP患者肠道屏障功能因禁食及胃肠功能减弱等原因而受到破坏，导致肠道菌群移位，因此胰周感染的病原菌多来源于肠道菌群；其二，胰腺微循环障碍导致出现胰腺局部坏死，进而坏死组织形成菌群繁殖的天然培养基［6-7］。既往研究显示，坏死范围越大，感染发生率越高［8］。对于胰周感染的诊断，有研究认为细针穿刺是诊断胰周感染的金标准，但该检查存在假阴性的可能，同时有创操作可能导致感染加重［6］。现临床多通过增强CT的气泡征的这一典型表现进行诊断。有回顾性研究显示，增强CT对胰周感染的确诊率可达91.2%［9］。胰周感染的诊断始终离不开患者的临床表现及其他实验室检查结果。国内外指南均认为，合并胰腺感染坏死的SPA具有绝对的手术适应症，及时有效地对胰腺感染坏死组织进行引流及清除，能有效改善SAP的预后。随着微创技术的发展，手术方式由传统的开腹手术演变为递升式分阶段治疗。递升式分阶段治疗最早由Santvoor等［10］提出，主张针对胰周感染的治疗分步进行，先对感染灶行PCD，以期通过引流及灌洗能对病情达到控制。对于合并有难以引流的坏死组织则待窦道形成，再行下一步微创清创治疗。

在临床运用递升式分阶段治疗治疗SAP合并胰周感染坏死患者过程中，术者发现该术式存在一定局限性，等待窦道形成过程中患者病情可能因引流无效而加重。因此有学者提出用腹腔镜辅助清创“一步法”治疗代替递升式分阶段治疗控制炎症发展［11-12］，研究结果显示术后未见并发症，预后良好。自2017年1月起笔者采用行CT引导下行腹膜后硬镜“一步法”清创治疗SAP合并胰周感染患者，术中在CT引导下行定位穿刺，利用鞘管代替窦道，运用硬镜进行有效地清除感染坏死组织，并留置引流管，方便术后灌洗。

该术式有以下优点：（1）缩短住院时间，节省住院费用：“一步法”及时有效阻止PCD治疗无效后引起而病情进一步加重变化的情况发生，同时亦减少了PCD穿刺后等待清创的住院时间，减轻病人的经济负担及节约医疗资源。患者术后住院时间为19.75±7.2 d，相比既往其他报道常规先行PCD后行内窥镜清创术而言，术后住院时间缩短［11,13］；（2）创伤小，病人可耐受：我科选择STORS 8.5 F的硬镜进行清创治疗，该硬镜较临床使用大多数肾镜而言，相对较细，仅需16 F的鞘管便可建立通道，而普通肾镜需使用24～30 F的鞘管。同时硬镜清创仅需单一通道便可实现直视下清创，无需像腹腔镜清创一样建立多个工作通道及CO2气腹；（3）清创效果明显：相比于胆道软镜而已，对坏死组织的钳夹及清除效果更加显著，另外通过进水口持续低流量冲洗能将坏死组织经由鞘管冲出；（4）对腹腔影响小：胰腺为腹膜后器官，其炎性多先出现于腹膜后间隙。若经由腹腔进入腹膜后清创，可能存在细菌经手术入路移位进入腹腔，造成腹腔感染的风险［14］。该术式采取腹膜后入路，不干扰腹腔，有利于术后胃肠功能恢复及避免腹腔粘连；（5）引流效果佳：术后留置16 F双腔引流管相比于PCD管而言，有利于术后引流效果更佳，同时双腔管方便术后灌洗；（6）CT引导穿刺定位更为直观：在选择穿刺点及穿刺路线时，我们采用CT引导直视下进行。在穿刺过程中利用CT成像，更有效地动态观察穿刺轨迹。同时CT能宏观地了解胰腺周围组织情况，包括穿刺路线与内脏器官及血管的关系，有效避开，可以评估鞘管的位置及深度是否合适。本研究存在的局限及解决方法包括：单一工作通道术中出血处理难度大，因此钳夹坏死组织过程中注意动作轻柔；硬镜无法弯曲：由于硬镜无法像胆道软镜一样前端弯曲，视角存在局限，因此选择合适的穿刺点及穿刺路径尤为重要。

综上所述，结合我科治疗经验而言，对于合适病例，选择CT引导下行腹膜后硬镜“一步法”清创治疗重症急性胰腺炎胰周感染患者可获得较好的临床疗效。由于目前病例数有限，该术式适应症的选择及优化，有待大量实践及高质量研究提供证据支持。