王建松，王海霞，张 杰，崔 林，王 敏

廊坊市第四人民医院1麻醉科，2内镜科，3检验科，4病理科，河北 廊坊065700

老年患者是胃镜检查的特殊人群，由于其生理机能和代偿能力下降，对胃镜检查的耐受力较低；同时老年患者药代动力学与药效学的变化以及其对药物的反应性增高，对麻醉方案的要求较高［1-3］。异丙酚起效快、患者苏醒快，常作为无痛胃镜检查的首选麻醉药物，但其对循环呼吸的影响较大，呈剂量依赖机制，临床上常与阿片类药物复合使用以降低其使用剂量［4-6］；瑞芬太尼为超短效阿片类镇静镇痛药，具有起效迅速、时-量半衰期恒定等优点［7］，用于无痛胃镜检查时患者苏醒时间短，抑制呼吸的作用轻，血液循环稳定［8］；依托咪酯是一种新型短效催眠性镇静麻醉药，具有麻醉平稳、恢复迅速等特点，心血管和呼吸系统的副作用较小［9］，因此更适合于心肺功能减退的老年患者［10］。目前已有研究证实，与异丙酚复合瑞芬太尼比较，依托咪酯复合瑞芬太尼用于老年患者无痛胃镜检查，对呼吸循环的影响更小，麻醉诱导速度更快［11］。地佐辛是一种新型阿片受体激动拮抗药，起效快，镇痛镇静效果优良，很少出现焦虑、烦躁等不适，对心肺及胃肠道影响小，已广泛用于预先镇痛、全麻诱导等方面［12］。既往文献报道，在无痛胃镜常规麻醉方案中增加应用小剂量地佐辛，可有效改善患者的心理焦虑及舒适度，减少异丙酚的使用量及其带来的副作用［13］，但并未对患者生命体征及应激指标进行研究，且目前尚未见到以小剂量地佐辛复合瑞芬太尼、依托咪酯为麻醉方案的研究报道。本研究通过比较两种不同麻醉方案在老年患者无痛胃镜检查中的作用，探讨小剂量地佐辛复合瑞芬太尼、依托咪酯的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年10月～2019年3月我院内镜中心行无痛胃镜检查的160例老年患者为研究对象。纳入标准：年龄65岁以上；无严重心、脑、肺疾病及精神意识障碍，血常规、凝血功能、肝肾功能正常；美国麻醉师协会（ASA）分级和气道评估（采用Mallampati分级）分级Ⅰ级或Ⅱ级；体质量指数（BMI）＜30 kg/m2；对镇静、麻醉方案知情并同意。排除标准：对阿片类药物过敏或禁忌；近期（2周内）呼吸道急性感染和困难气道；长期服用镇静催眠药物、术前服用可能影响循环稳定的药物。依据随机数字表法将纳入患者随机分为2组，即RP组（瑞芬太尼+异丙酚+利多卡因）和DRE组（地佐辛+瑞芬太尼+依托咪酯），每组各80例。本研究经医院伦理委员会审核批准。

两组患者在年龄、性别比、BMI、ASA分级、Mallampati气道分级等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 胃镜检查前，完善患者相关检查，准备好呼吸面罩及球囊、气管插管、急救药品等。胃镜检查当日核对患者身份并询问禁饮禁食情况，满足条件者进入麻醉准备间开通上肢静脉通道，静脉滴入乳酸钠林格氏液500 mL，心电监护仪常规监测患者心电图、血压、心率、血氧饱和度（SpO2）。口服达克罗宁胶浆10 mL行上消化道表面麻醉。然后患者入胃镜操作室，取左侧卧位，以2 L/min流量面罩吸氧，继续行心电监护，并静脉输注麻醉药物。

1.2.2 麻醉方法DRE组患者首先静脉注射地佐辛2～3 mg，然后缓慢静注（20 s内）瑞芬太尼(宜昌人福药业公司，规格1mg，生产批号：170608-2)0.4～0.6μg/kg，2min后静注依托咪酯脂肪乳注射液(福尔利，江苏恩华药业公司，规格：10 mL:20 mg，生产批号：20180236）0.10～0.15mg/kg。加用小剂量地佐辛可提高痛阈，改善舒适度。

RP组首先缓慢静注（20s内）瑞芬太尼0.4～0.6μg/kg，2 min后静注异丙酚（Astra Zeneca，规格：50 mL:500 mg，生产批号:GL763）和2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，批号：1810J15）的混合液1.0～2.0 mg/kg（50 mL混合液含异丙酚45 mL和2%利多卡因5 mL）。异丙酚与2%利多卡因合用意在减轻异丙酚的注射痛。

待患者呼之不醒、意识及睫毛反射消失后开始检查。术中严密观察患者不良反应发生情况,如出现呃逆、体动反应时则追加异丙酚（RP组）或依托咪酯（DRE组），剂量为初始剂量的25%～30%；如出现低血压(收缩压下降大于麻醉前基础值的30%或低于90mmHg)，则给予麻黄碱5mg；术中出现心动过缓（心率＜50/min），则给予阿托品0.5 mg。出现呼吸抑制（SpO2＜95%）时，则以托下颌开通气道、面罩加压给氧并行球囊辅助通气。待患者意识完全恢复、无不良反应后，由家属陪同离院。

1.3 观察指标

收集2组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、Mallampati分级等一般资料。比较2组胃镜置入时间、胃镜检查时间、患者苏醒时间和患者离院时间；胃镜置入时间：麻醉诱导至入镜开始操作的时间；患者苏醒时间：睫毛反射消失至呼之能睁眼的时间；患者离院时间：睫毛反射消失至意识完全恢复、不良反应消失、由家属陪同离开恢复室的时间。比较2组胃镜检查前（基础值，T0）、胃镜检查中（进镜操作时，T1）和胃镜检查后（出镜时，T2）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率、呼吸频率（RR）和SpO2。

于T0、T2用抗凝管抽取两组患者空腹静脉血2mL，分离血浆，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（CRP）及皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）浓度水平。比较2组麻醉效果及术中术后不良反应；麻醉效果评定标准：患者术中无明显体动及痛苦表情为Ⅰ级；患者术中略有体动和痛苦表情，但不影响操作为Ⅱ级；患者术中有明显体动和痛苦表情，需追加药物才能完成操作为Ⅲ级［14］。不良反应包括低血压、心动过缓、低氧血症、体动反应、注射痛、肌颤、恶心呕吐等。记录操作者满意度、麻醉医师满意度及患者舒适度。7 d后进行电话随访，调查患者胃镜检查的舒适度。评分标准：≤5分为较差；6～7分为一般；8～10分为优良。患者舒适度可反映患者对胃镜检查的接受程度；操作者满意度可反映胃镜检查的效率；麻醉医师满意度可反映胃镜检查的安全性［15］。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验法进行组间比较；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法处理。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃镜置入时间、胃镜检查时间、患者苏醒时间和患者离院时间比较

两组患者胃镜置入时间、胃镜检查时间、患者苏醒时间和患者离院时间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 两组患者生命体征指标比较

两组患者T0时SBP、DBP、HR、RR、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05，表3），T1、T2时RP组SBP、DBP低于DRE组（P＜0.05），T2时HR低于DRE组（P＜0.05），T1时SpO2低于DRE组（P＜0.05）。

2.4 两组患者检查前后炎性反应指标及应激反应指标比较

与T0时比较，两组患者T2时CRP Cor、NE水平增高，但DRE组增高幅度低于RP组（P＜0.05，表4）。

表3 两组生命体征指标比较（n=80,Mean±SD）Tab.3 Comparison of vital signs between the two groups

表4 两组患者T0、T4时Cor、NA血浆水平比较（n=80,Mean±SD）Tab.4 Comparison of Cor and NA plasma levels at T0and T4in the two groups

2.5 两组患者麻醉效果及不良反应对比

两组患者麻醉效果差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。两组均未出现喉痉挛、过敏等严重不良反应。DRE组低血压发生率低于RP组（P＜0.05），肌颤发生率高于RP组（P＜0.05）。

2.6 两组患者操作者满意度、麻醉医师满意度及患者舒适度比较

两组患者操作者满意度、患者舒适度差异无统计学意义（P＞0.05），DRE组麻醉医师满意度高于RP组（P＜0.05，表6）。

表5 2组麻醉效果及不良反应对比[n=80,n(%)]Tab.5 Comparison of anesthetic effect and adverse reactions in the two groups

表6 两组患者操作者满意度、麻醉医师满意度及患者舒适度比较[n=80,n(%)]Tab.6 Comparison of operator satisfaction, anesthesiologist satisfaction and patient comfort between the two groups

3 讨论

无痛胃镜能够明显减轻患者痛苦和提高患者舒适度，但镇静/麻醉本身具有较高风险，有些并发症可能造成较为严重的后果。由于老年人代偿和耐受能力下降、麻醉药无代谢减慢，因此选择合理的麻醉方案尤为重要［16-17］。异丙酚和依托咪酯脂肪乳均为为非巴比妥类催眠镇静药，异丙酚是无痛胃镜检查的最常用麻醉药物，起效快、无明显蓄积作用，但存在较强的呼吸和心肌抑制作用；而依托咪酯脂肪乳起效迅速，不抑制交感神经活性和心肌收缩功能，安全性更高，更适于血管弹性和代偿能力较差的老年患者。但异丙酚和依托咪酯脂肪乳的镇痛作用较弱，与阿片类药物瑞芬太尼或地佐辛联合使用可增强麻醉效果，并有利于减少药物不良反应［18］。本研究中两组麻醉方案均有一定的创新。RP组用药方案为创新用法，是在传统用法即瑞芬太尼复合异丙酚上有所创新（加用2%利多卡因），未查到该用法的文献。我们在临床实践中发现，异丙酚与2%利多卡因混合使用可减轻异丙酚的注射痛；而DRE组给予小剂量的地佐辛也有新意，增加地佐辛意在提高痛阈，加强止疼效果。地佐辛是一种新型的κ受体激动剂和μ受体拮抗剂，镇痛效果非常好，镇痛活性与吗啡相当，但其很少引起心肺、胃肠道、成瘾、镇痛耐受等不良反应，自2009年在我国上市以来已被广泛用于超前镇痛、全麻诱导、术后镇痛及内脏疼痛，但其剂量增加易引起头晕、嗜睡等不良反应，因此常与其他药物配伍使用［19］。

本研究显示，两组患者在胃镜置入时间、胃镜检查时间、患者苏醒时间和患者离院时间上差异无统计学意义（P＞0.05），说明依托咪酯脂肪乳配伍小剂量地佐辛和异丙酚在麻醉诱导速度、药物代谢速度和蓄积作用方面相当。镇静麻醉药物对呼吸循环的抑制是无痛胃镜检查中的最大风险之一［20］。本研究中，两组胃镜检查前SBP、DBP、HR、RR、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05），RP组T1、T2时SBP、DBP低于DRE组（P＜0.05），T2时HR低于DRE组（P＜0.05），T1时SpO2低于DRE组（P＜0.05），提示依托咪酯脂肪乳与异丙酚相比对患者血液循环系统的影响较小，这可能与依托咪酯脂肪乳为脂溶性咪唑类镇静催眠药，不影响交感神经和压力感受器以及对患者肾上腺皮质的抑制有关［21］，还与地佐辛对血压的影响较小，且很少引起焦虑、烦躁等不适［22-23］，而异丙酚对心肌细胞有一定的抑制作用，会引起外周血管扩张［24］。CRP是机体组织受到损伤时，血浆中急剧上升的一种蛋白质；而Cor、NE是最典型的应激激素，可敏感反应机体的应激反应程度。本研究中，DRE组CRP、Cor、NE水平增高幅度低于RP组（P＜0.05），可能与RP组检查过程中血流稳定性较差有关，提示DRE组麻醉方案有利于减轻患者无痛胃镜检查的炎性应激反应，提高无痛胃镜检查的安全性。

本研究显示两组方案的麻醉效果相当，但需关注不良反应的发生。RP组低血压的发生率高于DRE组（P＜0.05），分析低血压发生率较高可能与异丙酚对患者血流动力学的不良影响有一定关系，即与异丙酚对外周血管的扩张作用有关［25］；DRE组肌颤发生率高于RP组，肌颤是依托咪酯的常见副作用，肌颤可引起肌肉疼痛、胃内压升高等不良反应，严重时甚至影响胃镜操作。DRE组肌颤发生率高于RP组，但肌颤发生率低于有关研究［26］，分析与本研究依托咪酯脂肪乳的使用剂量较小有关，也与提前2 min静脉推注瑞芬太尼的预处理相关。本研究中肌颤的发生情况较轻，没有影响胃镜的操作。由于操作者、麻醉医师及患者的关注点不同，对胃镜检查的满意度也会有所差异。操作者主要关注胃镜检查的效率，麻醉医师主要关注胃镜检查的安全性，而患者主要关注胃镜检查的舒适度。本研究中DRE组麻醉医师满意度高于RP组（P＜0.05），表明DRE组麻醉方案的安全性较高。

综上所述，依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼及小剂量地佐辛用于老年患者无痛胃镜检查，在稳定血流动力学、减轻应激反应及提升患者舒适度方面优于异丙酚复合瑞芬太尼及利多卡因。