韦 虹，孙大勇，陈美玲，谭永港，程 斌，谢华平

1深圳市第二人民医院消化内科，广东 深圳518000；2华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科，湖北武汉430030

近年来，结石发生率逐年呈增长趋势，胆系结石发病率较高、病情较隐匿以及容易反复发作，女性以及40～60岁人群高发，而且近年来此病的发病率逐渐呈现出年轻化趋势［1-2］。已有研究显示，胆系结石如果不及时采取处理，可引发胆系感染、急性胆源性胰腺炎、穿孔甚至感染性休克等，严重时可能发生癌变［3］。因此及早采取有效的发现系结石尤为重要［4］。目前用于发现胆系结石的常见影像学检查手段有超声内镜（EUS）、磁共振胰胆管造影（MRCP）以及CT等［5-6］。EUS作为一种新型检查方法，在诊断胆系结石具有独特优势［7］，目前有研究表明EUS明显优于MRCP及CT［8］，但对于胆总管下段结石的诊断价值仍有争议。本研究旨在评价EUS、MRCP与CT在胆系结石诊断中的价值，尤其是对胆道下段＜4 mm的微小结石的诊断价值，以期为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院于2016年1月～2018年12月收治的165例可疑性胆系结石患者临床资料。其中男77例，女88例，年龄54～71岁（47.54±5.23岁），病程1～8年（4.24±0.58年）。所有患者均伴有不同程度的发热、右上腹疼痛或黄疸等临床症状。纳入标准：患者病情特征符合胆系结石表现；患者均意识清楚，沟通和理解能力良好；患者临床资料完整。排除标准：临床资料不全；肾功能异常及精神障碍患者。

1.2 方法

所有患者均在我院接受EUS与MRCP、CT检查。

1.2.1 EUS检查方法 检查所需仪器为Olympus GIFUCT260型超声内镜（Olympus），在55°前斜视下工作，扫描模式为100°电子线阵扇形扫描，工作孔道为3.7mm，景深为3～100 mm。将探头放置在患者十二指肠球部和降部，扫描至十二指肠乳头和胆总管末端，然后再依次扫描患者的胰腺、胆总管以及胆囊等组织。

1.2.2 MRCP检查方法 所用仪器为德国西门子公司生产的Aera 1.5 T磁共振。检查前患者禁食、禁水4～6 h；检查时，患者仰卧位，头先进，运用腹部线圈采集信号。先分别采集冠状位和轴位图像，然后应用呼吸触发技术进行3D SE MRCP扫描。相关参数设置如下：矩阵设置为256×256，TE 650 ms，TR 2500 ms，层厚1 mm，层间距0 mm，由专业医师对获取的图像予以处理，投影最大信号强度，重建薄层图像。

1.2.3 CT检查方法 采用西门子DefinitionAs 64排螺旋CT机，将毫安设置为150 mA，千伏设置为120 kV，厚层与层间距均为5mm，在扫描时前提醒患者禁食4～6h，扫描前30 min饮水1000 mL，在扫描时取患者仰卧位，从肝脏膈缘至十二指肠水平由上至下依次平扫，再结合患者实际情况二维重建［9］。

1.3 观察指标

将手术或经内镜逆行胰胆管造影术随访结果作为金标准，比较EUS、MRCP、CT 3种检查方法诊断胆系结石的检查结果，计算3种方法诊断胆系结石的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆系结石确诊结果分析

165例可疑的胆系结石患者经手术或经内镜逆行胰胆管造影术确诊为胆系结石120例，45例患者未发现胆系结石。结石部位：胆管结石40例、胆囊结石56例、胆囊并胆管结石24例。结石大小：直径≥8 mm者24例，4～7mm者52例，＜4mm者44例。

2.2 三种检查方法结果分析

2.2.1 超声内镜诊断结果120例胆系结石患者经超声内镜检查确诊117例，其中3例患者因为超声伪影或者壶部结石原因未能发现结石，胆囊结石55例，胆管结石38例，胆囊并胆管结石24例。在45例阴性患者中，有2例患者胆道蛔虫被误认为胆总管结石。

2.2.2 MRCP诊断结果120例胆系结石患者经MRCP诊断确诊105例，剩余的15例患者只发现肝内胆管及胆总管扩张，未见结石，其中胆囊结石51例，胆管结石34例，胆囊并胆管结石20例。有8例患者经EUS证实为胆总管下段泥沙样结石，在45例阴性患者中，有4例被误诊为胆系结石，其中1例为十二指肠乳头癌、1例为胆管癌、2例为十二指肠乳头旁憩室。

2.2.3 CT诊断结果分析120例胆系结石患者经CT诊断确诊88例，剩余的32例患者只发现肝内胆管及胆总管扩张，未见结石，其中胆囊结石48例；胆管结石24例、胆囊并胆管结石16例。有8例患者经EUS证实为胆总管下段泥沙样结石，在45例阴性患者中，有11例误诊为胆总管结石。

2.2.4 检查结果对比 通过分析发现，EUS与MRCP在诊断胆系结石方面的敏感性、特异性、准确性、PPV、NPV跟CT检查方式相比，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）；EUS在胆系结石诊断方面的敏感性和准确性均高于MRCP，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3种方法诊断结果分析（%）Tab.1 Analysis of diagnosis results of three methods

2.3 不同大小结石检出率比较

检查结果显示，3种检查方法在直径≥8 mm的结石中的检出率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）；在4～7 mm的结石中，EUS、MRCP检出率均高于CT（P＜0.05），而EUS、MRCP检出率差异无统计学意义（P＞0.05）；在＜4 mm的结石中，EUS检出率高于MRCP和CT，而MRCP检出率高于CT，且差异具有统计学意义（P＜0.05，图1）。

3 讨论

胆系结石是临床上常见的胆系疾病，对胆道结石的早期准确诊断，既为治疗方案提供了客观依据，也避免了患者遭受痛苦，同时减少了医疗纠纷的发生，防止治疗后再次出现腹痛、黄疸及发热等胆道感染症状［10］。因此，及早诊断出胆系结石从而制定有效的治疗方案对于疾病的治疗和控制是非常重要的［11］。当前临床上诊断胆系结石比较常见的影像学技术有超声内镜、MRCP、CT诊断技术，特别是超声内镜在诊断胆系结石尤其在胆总管微小结石的诊治中具有不可比拟的优势［12］。

表2 3种方法不同直径结石检出率比较[n(%)]Tab.2 Comparison of stone detection rate in different diameter of three methods

本研究共纳入165例疑似胆系结石患者，均应用CT、EUS、MRCP诊断技术进行诊断。其中，CT被当做临床上初步筛查胆系结石的常见手段，但是这种诊断方法容易受到容积效应的影响，特别是当胆总管出现扩张后，扫描到的图像资料可能无法显示真实病灶，出现误诊漏诊的情况；另外，CT检查在等密度状况下的检出率较低［13］，这与本研究结论一致。本研究中CT检查胆系结石的漏诊32例、误诊11例；胆系结石的漏诊小于4 mm的19例，位于胆总管下段的17例，微小结石的检出率为65.82%。磁共振三维成像能显示出整个胰胆系统，因其具有快速、无创、便捷、诊断结果可靠等优势被广泛推广在临床上疾病胆系结石的诊断中［14］。有文献报道MRCP诊断胆总管结石的敏感度和特异度均可达90%～100%，与EUS相当；英国胆总管结石诊治指南推荐EUS和MRCP为诊断胆总管结石的无创首选检查［15］。但是胆管系统扩张不明显时，MRCP对微小结石和微小病变的诊断效果不明显。当结石的直径小于5～6 mm时，MRCP的敏感性将明显下降［16-18］。本研究对165例疑似胆系结石患者应用MRCP诊断，结果发现确诊105例，漏诊15例，误诊4例；胆系结石的漏诊小于4 mm的11例，位于胆总管下段的10例，微小结石的检出率为75%；该研究结果与英国胆总管结石诊治指南一致。

超声内镜在内镜的直视下对消化道管壁以及邻近的脏器进行断层扫描，不仅成功地避免了肠内气体对检查结果的影响，并且还能够近距离地清晰显影，从而提高了疾病诊断准确率［19］。有研究指出：超声内镜同时具备内镜和超声检查的双重作用，通过实时观察的方法可以区分较小的结石和肿瘤［20］。EUS探头插至十二指肠降段乳头远端，缓慢退镜并转动镜身，全程观察胆总管结构，因为避免胃肠气体及腹壁脂肪干扰［11,21］，同时超声内镜与远端胆总管仅一壁之隔，显示较为清楚，常可发现微小结石和病变，在诊断结石直径低于4 mm胆系结石方面检出率更高［22-23］。文献报道EUS诊断胆总管结石的敏感度、特异度和准确性分别为91%～100%，97%～100%，94%～97%［24］；另有研究表明EUS对微小结石的诊断率更高，明显优于CT和MRCP［25-26］，当胆道结石直径＜4 mm，伴有或不伴有胆管扩张，即认定为微小结石。本研究通过对165例疑似胆石系结石患者应用EUS诊断，结果发现确诊117例，漏诊15例，误诊2例；胆系结石的漏诊小于4 mm的2例，位于胆总管下段的2例，微小结石的检出率为93.19%，其敏感性及准确性都高于其他两种诊断方法，该研究与现有研究结果一致。

综上，本研究对比了超声内镜与磁共振胰胆管造影、CT在胆系结石诊断价价值，结果发现：EUS与MRCP在诊断胆系结石方面的敏感性、特异性、准确性、PPV、NPV与CT检查方式相比差异显著，EUS在胆系结石诊断方面的敏感性和准确性高于MRCP；且在＜4 mm的结石中，EUS检出率高于MRCP和CT，EUS对微小结石的诊断率更高，超声内镜在胆系结石诊断中的敏感性为97.5%，特异性为95.75%，准确性为96.97%，PPV为98.32%，NPV为95.56%，由此可见，针对可疑胆系结石患者应优先考虑应用超声内镜诊断，尤其是胆道下端的微小结石。EUS也存在一些缺点：患者因腹部行外科手术治疗造成正常人体解剖结构改变导致超声内镜无法检查；十二指肠及幽门管狭窄等原因导致超声内镜不能到达十二指肠球部及降段，这有待超声内镜技术的进一步改善。