贾瑞娟，杨侃荣，赵继泉，董巨浪，帅建刚，魏 君

佛山市第二人民医院，广东 佛山528000

女性盆腔脓肿是女性上生殖道及其周围组织的感染性疾病，分为急性、慢性输卵管炎、输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿［1］。盆腔脓肿一旦破裂，严重者可致广泛性腹膜炎、感染性休克等危及生命，因此需早期准确诊断并积极干预［2-3］。盆腔感染早期并无特异性临床表现，患者以体温升高、下腹痛、阴道异常分泌物等为主，给早期诊断造成一定困难［4］。超声是盆腔疾病的常用影像学检查方法，但盆腔输卵管炎等盆腔感染疾病相对超声表现无特异性，因此易被漏诊或误诊［5］。据文献报道，超声诊断囊实性肿物的准确率仅为72.4%［6］。而MRI具有较高的软组织分辨率，能够得到清晰且多方位图像，将邻近组织、器官与病变范围之前的关系充分显示［7］，因此在盆腔脓肿鉴别诊断中效能更高。增强扫描和扩散加权成像（DWI）是两种不同的MRI成像技术，增强扫描可通过血供变化情况、强化现象等来对病灶进行鉴别诊断［8］，DWI能通过分析表观扩散系数（ADC）辨别脓肿液体成分来进行鉴别诊断［9］。但目前对比增强扫描、DWI在盆腔脓肿诊断方面的研究少见，且相对陈旧。韦俊等［10］的研究仅对比DWI和常规平扫；部分研究为诊断病例经验性报道［11-12］，还有部分研究比较的是MRI与其他影像学方法［7］，不能满足临床对于MRI功能成像选择的要求。本研究探讨盆腔MRI平扫、钆喷酸葡胺（GD-DTPA）增强扫描及DWI对盆腔脓肿患者的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2018年1月～2019年6月收治的64例拟诊为盆腔脓肿的患者作为研究对象。纳入标准：成年女性（年龄＞18岁）；主要症状为体温升高、下腹部疼痛不适、阴道分泌物、月经异常等；有盆腔超声提示盆腔肿物者；患者知情同意。排除标准：患者有MRI禁忌症者；妊娠期妇女。64例患者年龄19～68岁（42.16±9.30岁），病程2周～8月（3.56±1.03月），其中21例诉妇科手术史。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 检查方法

全部患者均经MRI平扫、GD-DTPA增强扫描及DWI检查，均使用SignaHD1.5TMRI扫描仪（美国通用公司）和表面相阵控线圈进行检查，检查前嘱患者保持膀胱适度充盈，取仰卧位，MRI平扫：行常规横轴位快速自旋回波序列（TSE）T1WI和脂肪抑制序列T2WI，矢状位和冠状位采用TSET2WI，T1WI扫描参数：TR445ms、TE 10 ms、层厚6 mm、层间距0.6 mm、矩阵230×256、FOV 230 mm×230 mm，T2WI扫描参数：TR 2140 ms、TE 97 ms、层厚6 mm、层间距0.6 mm、矩阵230×256、FOV230 mm×230 mm。DWI检查：采用单次激发自旋回波-平面回波序列，扫描参数：TR 3900 ms、TE 94 ms、层厚6mm、层间距10mm、矩阵156×192、FOV300mm×400 mm，激励次数4次，b值取0、50、400 s/mm2。GDDTPA增强扫描：MRI平扫后采用高压注射器经肘静脉注入GD-DTPA（生产企业：上海旭东海普药业有限公司，规格：15 mL：7.04 g，批准文号：国药准字H19991127）0.1 mmol/kg，速率2.5 mL/s，分别延迟25、55、110 s获取动脉期、静脉期和延迟期图像。

1.3 评估方法

MRI平扫、GD-DTPA增强扫描及DWI检查结果均由3位临床经验丰富的影像科医师进行评估，意见不一致时讨论得出结果。

1.4 观察指标

以活检或手术病理作为金标准，比较各检查诊断盆腔脓肿的效能，绘制ROC曲线，评估ROC曲线下面积（AUC），观察盆腔脓肿的MRI表现。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示。灵敏度为阳性例数占总例数的百分比，特异度为阴性例数占阴性总例数的百分比，准确率为诊断正确例数占总例数的百分比，阳性预测值为真阳性样本数占阳性检出样本总数的百分比，阴性预测值为真阴性样本数占阴性检出样本总数的百分比，绘制ROC曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活检、手术病理诊断结果

64例拟诊为盆腔脓肿的患者中43例盆腔脓，21例非盆腔脓肿，包括子宫内膜异位囊肿11例、单纯卵巢囊肿3例、囊腺瘤3例、1例囊性畸胎瘤、1例输卵管积水、1例卵巢癌、1例子宫内膜癌（表1）。

2.2 各检查方法诊断盆腔脓肿的效能

增强扫描、DWI的敏感度、特异度和准确率与MRI平扫对比差异均无统计学意义（χ2增强扫描-平扫=0.179、1.750、3.310，P增强扫描-平扫=0.672、0.186、0.069；χ2DWI-平扫=0.179、0.686、2.141，PDWI-平扫=0.672、0.408、0.143），增强扫描与DWI敏感度、特异度和准确率对比差异均无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000，表2）。

表1 各检查方法诊断盆腔脓肿的结果Tab.1 Results of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

表2 各检查方法诊断盆腔脓肿的效能（%）Tab.2 Efficacy of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

2.3 各检查方法诊断盆腔脓肿的ROC曲线

DWI和增强扫描ROC的AUC均高于MRI平扫，差异有统计学意义（Z=2.235、2.531，P=0.025、0.011），增强扫描与DWI的AUC对比差异无统计学意义（Z=1.000，P=0.317，表3、图1）。

表3 各检查方法诊断盆腔脓肿的ROC曲线Tab.3 ROC curves of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

2.4 盆腔脓肿的MRI表现

43例盆腔脓肿均出现盆腔包块，5例患者合并子宫直肠窝积液。MRI平扫准确诊断39例，其中11例为囊性包块，28例为囊实性包块，形态不规则者31例、形态规则者8例，边界清晰者36例、边界不清者3例，全部包块可见包膜，多数包块有明显分隔，3例包块内可见明显液-液平面；T1WI序列显示包块总体呈低信号，T2WI序列显示包块呈不均匀的高信号和稍高信号。DWI检查显示多数病灶呈高信号，低ADC值，扩散明显受限，有3例病灶呈低信号。增强扫描显示动脉期囊壁低强化，静脉期强化程度进一步增高，延迟期持续强化，强化程度增高，多数病灶表现为渐进性强化，部分病灶分隔壁出现不同程度的强化（图2～3）。

3 讨论

盆腔炎性疾病个体差异较大，明确诊断较困难，而延迟诊治又可能增加相关后遗症风险，因此目前诊断盆腔炎性疾病仍然依靠临床最低诊断标准和病史等附加标准［13-14］，不利于制定治疗方案。当盆腔炎性疾病表现为脓肿时，往往需要与其他良恶性囊实性病变相鉴别，增大了疾病诊断难度。MRI及DWI等功能成像作为临床常用的影像学检查，已有部分学者关注其鉴别诊断盆腔囊实性病变的效能，目前普遍认为增强扫描和DWI均是效能较高的诊断方法［15-17］。但有研究显示，ADC值在卵巢实性病变鉴别诊断中有一定价值，但对于囊性病变良恶性鉴别意义不大［18］。同时，增强成像与DWI的对比研究尚少见，临床在选择MRI功能成像时多依靠医师经验。故本研究评估MRI平扫、增强扫描及DWI诊断盆腔脓肿的效能，以期为临床盆腔包块鉴别诊断提供参考。

评估各检查方法诊断盆腔脓肿的效能可发现，MRI平扫、DWI、增强扫描诊断盆腔脓肿灵敏度均在90%以上，DWI、增强扫描的特异度和准确率也均在90%以上，这说明MRI平扫、DWI、增强扫描均可用于盆腔脓肿诊断。各检查方法横向对比数据显示，MRI平扫特异度较低，在鉴别诊断盆腔脓肿与其他盆腔囊实性病变时误诊率稍高。而增强扫描特异度、准确率均略高于DWI，提示MRI平扫联合GD-DTPA增强扫描是诊断盆腔脓肿的更优方法。组间差异未达统计学意义，考虑与本研究样本量较少有关。本研究中ROC曲线也显示，增强扫描曲线下面积最高，为0.953，效能良好。盆腔内脏器包括子宫、输卵管、卵巢，盆腔占位疾病多样化且复杂，MRI扫描能多角度、多方位显示病灶位置、大小，且MRI对于软组织的分辨率更佳，能更好地显示病灶与周围组织的关系，运用于盆腔肿物诊断优势明显［19］。本研究发现，盆腔脓肿主要分为囊性和囊实性包块两种，多数包块有明显间隔，考虑与其发病机制有关。脓肿强化时显示出多区域型，与郑烨等［20］的研究表现相近。在诊断囊实性包块时，即使能清楚显示，但定性诊断也有难度［21］，需结合患者症状体征进行诊断。实性肿瘤如不破裂，一般无腹痛反应，而脓肿患者因炎症则可伴有不同程度腹痛。炎症急性期大量坏死的炎症细胞及其碎片混杂在渗出的组织液中形成脓液，若超出吸收负荷则形成积脓，紊乱的纤维修复加之黏稠脓液可以造成病灶与周围组织广泛粘连、机化包裹形成脓肿［22-23］。本研究还发现，有3例患者出现明显液-液平面，需与输卵管积水等症状相鉴别，推测是由于内容物以渗出液和炎症碎片为主，受重力影响而产生分层。T1WI序列病灶呈低信号，T2WI序列呈稍高和高信号，且不均匀，与其病理特征相符。相关文献指出，病灶脓肿其脓液粘稠度差异导致T1WI信号差异较大，脂肪抑制T2WI序列对病灶显示最为清楚［21］。因此各囊实性病变鉴别诊断应注意观察此序列，观察脂肪抑制序列下包块性质及内容物的变化。

DWI序列是目前唯一一种可以在活体上观察机体水分子扩散运动的成像技术，并可通过测量组织ADC值而定量的评估水分子扩散运动的水平［9,24-25］。本研究发现，DWI显示盆腔脓肿多数病灶呈高信号、低ADC值，水分子扩散受限。推测其原因是，盆腔包括中脓肿形成，脓液浓稠度较高，使水分子扩散受限。但DWI诊断中有两例盆腔脓肿误诊，一方面当其他囊性病变合并机体炎症时易误诊；另一方面，脓肿不同时期的DWI信号特征不同，单纯DWI序列有误诊可能性。脓肿急性期主要由炎性细胞和渗出液组成，黏度低，弥散度高，DWI表现为低信号、ADC值高［26］，可能误诊为其他良性囊肿病变。因此，DWI诊断盆腔脓肿时也应参考患者病史和临床症状体征。增强扫描显示，部分病灶盆腔脓肿囊壁和分隔壁均强化，且表现出渐进性强化。考虑与囊壁和分隔壁为修复过程中的新生肉芽组织有关。增强扫描可通过强化程度和强化时间来反映病灶血供，时间-强度曲线可较好地分辨良恶性病灶，强化程度和范围可有效分辨子宫内膜异位囊肿等良性囊实性病变。

综上所述，MRI平扫、DWI和增强扫描均是诊断盆腔脓肿的有效方法，其中增强扫描效能最高。