秦耿耿，曾凤霞，陈卫国，郭 怡

南方医科大学南方医院1放射科，2医务处，广东 广州510515

2019年12月底，湖北省武汉市多家医疗机构陆续出现COVID-19感染患者［1］。COVID-19潜伏期长，人群普遍易感，病情轻者无症状或仅表现为普通的呼吸道感染症状，重者可因多器官衰竭导致死亡。早发现、早报告、早隔离、早治疗是疫情防控的重要原则。疫情爆发时，由于核酸检查极度紧缺，且其具有相当高的假阴性，影像学检查成为COVID-19疑似感染者的重要筛查手段，部分地区曾经将胸部CT结果作为临床确诊病例的诊断标准［2］。影像科成为发现COVID-19疑似患者的前沿阵地，是疫情防控的重点及难点区域［3-4］。南方医科大学南方医院曾承担2003年非典疫情救治工作，也收治过登革热、禽流感等传染性疾病的病例，具有丰富的重大传染病应急管理经验。在此次COVID-19疫情防控中，南方医院作为广东省医疗救治定点医院之一，主要负责COVID-19疑似病例的排查和诊治工作，还接受政府部门的指令多次委派专家参与湖北多个省市的疫情防控工作。作为南方医院疫情防控督导组及广东支援湖北荆州洪湖医疗队的一员，笔者简要总结了影像学检查在COVID-19疫情中的应用概况，分析了影像检查流程中可能发生的院内感染因素，综合了南方医院及洪湖医院影像科COVID-19防控措施及管理流程，提出COVID-19疫情期间影像科的应急管理机制及策略，希望对疫情防控有所帮助。

1 影像学检查在COVID-19中的应用

国家卫生健康委员会将COVID-19纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理。胸部X线检查作为诊断肺部疾病的常用手段之一，因软组织对比度低、存在重叠等限制，敏感性有待提高，可发现病灶但难以判断病原体来源［5］，缺乏特异性，在COVID-19患者的筛查中的价值有限。但对于病情危重而无法进行CT检查的患者，床边胸部X线平片可显示肺部病变范围和动态变化，为临床医师的病情及疗效评估提供较大的帮助［6］。

胸部CT检查是诊断肺部疾病的重要手段，可提示肺部炎性病灶是否为病毒源性，SARS-CoV-2的早期筛查中具有重要的意义［7-9］。有研究对1014名COVID-19患者的核酸检查结果即胸部CT进行研究［10］，以核酸检查结果为金标准，胸部CT诊断SARS-CoV-2的敏感性高达97%；经系列和核酸检测和CT扫描分析，60%～93%的患者在核酸结果初步阳性之前，胸部CT表现即与SARS-CoV-2表现一致；42%的患者在核酸结果转为阴性之前随访胸部CT扫描有所改善。磨玻璃样阴影、实性病变、间质改变和胸膜下分布等CT影像学征象是诊断SARS-CoV-2患者的重要表现［11-13］。有学者基于SARS-CoV-2的胸部CT影像学特征及临床数据构建COVID-19患者病情进展预测模型［14］，结果显示，如果仅用肺部病变特征作为预测患者是否进展为重症，其AUC高达0.8479，如果结合临床数据，模型的AUC可以显著提高至0.9093(95%CI：0.8775～0.9369），特异性为80.00%，敏感性为86.71%。这些结果提示，结合肺部病变和临床数据可以对患者预后的预测作出重要贡献，其中肺部特征占主要因素。因此，胸部CT不仅有助于及时筛查COVID-19患者，在预测其病情进展甚至预后方面均具有潜在价值。

2 影像学检查过程中可能发生感染的因素分析

国内外研究表明，COVID-19具有较长的潜伏期，呼吸道飞沫传播和接触传播是其主要的传播途径［1,15］。而其是否存在其它传播方式，例如粪-口传播、气溶胶传播还有待进一步研究。

2.1 呼吸道飞沫传播

一般来说，影像学检查流程主要包括：前台登记检查信息并预约检查—受检者在检查大厅等候检查—受检者进入专用检查室—受检者进行拍摄或扫描—受检者离开检查室—医师书写并完成检查报告—受检者领取检查报告。在此检查流程中，影像科医技人员是与受检者直接接触的人群，而受检者中的无症状感染者及待确诊的感染者可能成为重要的传染源，呼吸道飞沫传播在此过程中成为主要的传播途径。

2.2 接触传播

接触传播是特指因“直接接触”或“间接接触”方式联通了传播途径，使得病原体从传染源向易感人群受感染门户（病原体侵入门户）播散并引起有效感染的过程。COVID-19防控方案中的接触传播主要是指间接接触。若COVID-19感染者的手接触口、鼻、眼后再接触物体，如电梯按钮、急诊铃、检查室的门及检查床等，均可造成上述物品表面病毒附着，而接触这些带有病毒物品的易感人群也可能被感染。

3 应急措施及防控策略

在疫情防控工作中，影像学检查在COVID-19患者的筛查、诊断和治疗过程中均发挥着重要的作用，针对影像学检查过程中可能发生的感染因素，控制感染来源，切断传播途径是避免影像检查环节中患者之间、患者与医务人员之间、医务人员之间院内交叉感染的重要举措。

3.1 成立疫情防控管理小组

为更高效地做好影像科室COVID-19的防治工作，影像科应根据实际情况构建疫情防控应急管理构架，成立以科主任为首的疫情防控管理小组，全面负责并协调科室COVID-19的防治工作，合理调配科室资源，及时解决并向医院反馈科室防治工作中出现的各类问题。科主任为组长，负责统筹科室的防控工作；设置副组长，协助科主任完成诊断医师及影像技师相关的防控工作，沟通协调科室各小组工作。建议科室再设置预约登记小组、技术组、诊断组、防控督导小组4个小组，其中防控督导小组负责防护专业知识培训、防护物资的领取、管理与发放、科室日常防护工作巡视及上报。此外应针对发热门诊设置专门的发热门诊小组长，统筹发热门诊防护物资的管理、严格执行感控和防护管理，发热门诊人员换班后应到医院提供的相对隔离区域休息，不与科室其他人员接触，避免交叉感染，保证不出现整体战斗力受损的情况。

3.2 影像科室检查感染控制区域划分及严格管理

根据影像科室的具体布局，设置污染区、半污染区和清洁区。以南方医院普通门诊放射科工作区域划分为例［16］（图1），设置发热及疑似患者专用机房和前台为重点关注区域，其它机房及机房间的受检者通道均为污染区；更衣室、诊断室、办公室、男女值班房、茶水间、仓库等为清洁区；污染区与清洁区之间的通道等区域为半污染区。根据区域的划分做好科室人员的感染防护及环境的清洁消毒工作。医护人员于更衣室穿戴好防护用品，穿戴好防护用品后仅能在污染区及半污染区活动，工作结束后在半污染区脱掉防护用品，于更衣室换上个人用品。

3.3 防护级别管理和用品配置

疑似或确诊患者专用机房技术人员、床边组技术人员可能直接接触患者，处于抗疫一线，需要严格执行防护操作，优先满足上述人员的防护物品配备，其余人员的防护物品按需发放，减少不必要的物品浪费：（1）发热门诊技术员：执行二级防护或三级防护，双层手套；（2）床边技术员：执行二级防护或三级防护，双层手套；（3）普通门诊技术员：普通机房技术员执行一级防护；用于发热患者的专用机房技术员执行二级防护，双层手套；（4）诊断医师：日常工作佩戴一次性外科口罩，着白大褂；进行胃肠检查时执行一级防护，双层手套；（5）前台及其他工作人员：执行二级防护。

防护等级如下：（1）一级防护：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接触有流行病学史的戴N95防护口罩）、工作服、隔离衣（预检分诊必要时穿一次性隔离衣），必要时戴一次性乳胶手套，严格执行手卫生；（2）二级防护：穿戴一次性工作帽、防护眼镜或面罩（防雾型）、医用防护口罩、防护服或隔离衣、一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生；（3）三级防护：穿戴一次性工作帽、戴医用防护口罩、防护面罩（或全面型呼吸防护器或正压式头套）、医用防护口罩、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。

3.4 放射检查分类防控管理

3.4.1 发热患者专用检查管理 南方医院积极响应省防疫指挥部工作部署，为最大程度避免医院内发生交叉感染，对发热、疑似患者实行独立影像检查区间，放射科专门设置了发热门诊专用DR机房和CT机房检查疑似或确诊患者；疫情后期还积极引进并启用集设备间、扫描间、CT机和消毒装置于一体的箱体式“方舱CT”。

检查前，由发热门诊接诊医师电话告知影像科室做好接诊准备，并由专人护送患者经疑似或确诊患者专用通道到达影像科室专用检查候诊区，影像科技术人员做好防护准备后接诊患者。检查过程中，对于能够配合的患者，技术人员尽量通过操作室的通讯设备与患者进行沟通、摆位，扫描或拍摄结束后，迅速浏览图像，确保图像质量满足诊断要求后，嘱患者经专用通道离开。

3.4.2 普通患者检查管理 部分COVID-19患者为无症状感染者，经门诊预检分诊为体温正常的普通就诊患者并不意味着排除了病毒传播的风险。因此，普通就诊患者的感染防控管理也应进一步加强。前台登记人员应根据每个机房的候诊患者数量做到心中有数，合理分配，避免个别机房候检区域人员过于密集。技术人员做好一级防护后对患者进行扫描或拍摄期间，也应尽量减少与患者直接接触的频率。

3.5 提高诊断医师对疾病的鉴别能力

新型冠状病毒性肺炎虽然有一些相对特征性的影像学表现，但与常见的病毒性肺炎征象重叠，鉴别并不容易。作为一种新发的传染性疾病，不同年资的诊断医师对其诊断的经验均显不足，因此，及时更新、定期组织诊断医师进行相关业务学习，集中会诊疑似病例和确诊病例，对提高新型冠状病毒性肺炎的诊断能力，减少疑似病例的误漏诊，早期发现、早期隔离COVID-19患者尤为重要。

建议定期、分批次组织影像科和相关科室医师对本院已确诊的病例进行回顾性阅片，分析、总结COVID-19的特征影像表现，借鉴其他医院分享的病例及诊断经验，提高对该病的诊断与鉴别诊断能力。对于诊治能力相对较差的医疗机构，可借鉴洪湖经验［17］，在医疗队指挥部搭建专家会诊中心，建立涵盖全市各定点医院的远程会诊系统，组织视频会诊。对于病患数量大的定点医院，借助AI智能辅助诊断系统，一定程度上可减少诊断医师工作量，增加医师的诊断信心，提高诊断准确率。

3.6 受检患者、场地环境、仪器设备和工作人员的管理

3.6.1 受检患者管理 对安排进行检查的患者做好宣教工作。接申请单前请患者佩戴好口罩，尽量减少与患者交谈，与患者保持足够的距离，设置单独的发热患者取报告处，设置明确标识与指引，避免患者多次询问及走动。要求患者在等候检查时保证相互安全距离，不随意摘除口罩，避免与他人交谈、聊天，不随地吐痰、乱扔垃圾，进入检查室后，听从医技人员安排，配合完成检查。

3.6.2 场地环境及仪器设备管理 （1）影像设备及操作台的消毒：疑似或确诊患者专用机房设备首选2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蚀的设备使用75%的乙醇擦拭消毒（每位患者做完检查后执行消毒）。普通机房设备可用250～500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，或者使用含醇的一次性消毒湿巾，清洁消毒一步完成，每天至少2次。遇污染随时消毒，有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常规消毒；（2）地面的消毒：疑似或确诊患者专用机房地面使用2000 mg/L的含氯消毒液消毒。普通机房可用250～500 mg/L的含氯消毒液消毒，有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒每天至少2次，遇污染时随时消毒；（3）空气管理和消毒：对检查过疑似患者或者诊治确诊患者的机房每天进行终末消毒。操作中可使用循环空气消毒机持续消毒，终末使用过氧化氢空气消毒机喷雾消毒；或无人状态下持续使用紫外线照射消毒，60 min/次，3次/d；（4）医疗废物管理：患者所有的废弃物应当视为感染性医疗废物，严格依照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》管理，对检查过疑似患者或者诊治过确诊患者的医务人员的防护用品应直接丢弃于医疗废物桶内，要求双层封扎、标识清楚、密闭转运。

3.6.3 医务人员的管理 由于疫情早期发生在春节期间，人员流动性大，人员分布范围广，可能部分工作人员处于疫情较重的地区，活动范围受到限制。为保证科室正常运转，首要任务便是核实科室工作人员所在地点及身体健康状况，对于处于疫情较重地区的工作人员，应服从当地政府部门的管制，原地待命；对处于与工作地点同一省市且疫情相对较轻、身体状况良好的工作人员应立即结束假期，乘坐相对安全的交通工具返回工作地点。

影像科医务人员疫情期间排班工作由科主任统一管理，相对固定人员组合，二班或三班轮换。发热门诊实行4～6 h一班，每班次1人，固定6位技师进行轮替，固定酒店休息。门诊专用机房由专人拍摄。诊断组中设3个独立小组，组与组间不交叉，3 d一班。每天上班的工作人员按照各自的岗位及防护等级严格执行个人防护，并建立每日体温登记本，对每日上班人员进行体温监测，发现异常及时向科室领导汇报。工作人员活动范围应以本职岗位范围为主，进行业务学习或会诊时应分期、分批次进行，避免工作人员聚集。工作期间，科室工作人员应随时注意手卫生，及时更替工作服。工作结束后，将工作服统一放置，进行紫外线集中消毒。

3.7 培训、检查与督导

由感控员、质控员、住院总负责科内每日感控检查，主要检查科室工作人员防护级别及工作流程是否规范，防护物品配备是否充足，科室场地环境消毒是否彻底，医疗废物管理及手卫生是否落实，并对存在问题的地方进行登记，向科室防控督导员反馈，提出解决方案，跟进落实改进情况。感控员按需开展防控知识、防护服穿脱等培训，传达医院最新的防控安排，并对科室工作人员定期进行防控知识考核。

综上所述，COVID-19疫情传播速度快、波及范围广，严重危害人民的健康。早发现、早报告、早隔离、早治疗是控制疫情发展的重要原则。影像学检查是COVID-19患者筛查的重要方法，影像科是发现COVID-19疑似患者的前沿阵地。在影像检查流程中，影像技师直面COVID-19疑似患者或确诊患者，受检人群数量庞大，大大增加了患者之间、患者与医务人员之间、医务人员之间交叉感染的机率，因此，在疫情发生早期即建立一套严格高效，针对影像科的疫情管理应对机制显得格外重要。以科室为中心，建立疫情防控管理小组，通过严格划分影像科室感染防控区域，对放射检查进行分类管理，快速提高诊断医师对COVID-19的诊断能力，规范受检者管理，控制感染来源，合理配置防护装备、规范医务人员管理与培训，加强检查督导等措施，有效切断感染途径，保护易感人群，可明显降低影像检查流程中发生院内感染的机率。