我国医保基金多元监管体系研究

2020-06-15潘文君常峰

价值工程 2020年14期

潘文君　常峰

摘要：当前我国医保基金的安全问题引发了全社会的广泛关注，维护基金安全需要多元主体的共同参与。文章首先回顾我国医保基金监管体系的发展历程，其次分析监管体系中存在的问题，最后总结德国、英国、美国以及我国先行地区的监管经验，以期对完善我国多元监管体系提供借鉴和启示。

Abstract： At present， the security problem of China's medical insurance fund has aroused widespread concern in the whole society， and maintaining the security of the fund requires the participation of multiple subjects. Firstly， the article reviewed the development of China's medical insurance fund supervision system， secondly analyzed the problems in the supervision system， and finally summarized the supervision experience of Germany， UK， USA and China's leading regions， which provides reference and inspiration for the improvement of China's multiple supervision system.

关键词：医疗保险;基金监管;多元监管

Key words： health insurance;fund regulation;multi-regulatory

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2020）14-0101-03

0 引言

2018年，基本医疗保险制度覆盖人群达13.45亿，医保基金收支规模超过2万亿元①。我国医保基金收支压力增大，欺诈骗取医保基金手段翻新，监管体系不尽完善[1]，基金监管形势严峻。当前医保基金的安全问题引发了全社会的广泛关注，在医疗领域多元化监管持续深入的背景下，保障医保基金安全，完善医保基金监管体系需要政府、医药机构、行业组织、社会公众等多元主体的共同努力。

1 我国医保基金监管体系的演进

自城镇职工基本医疗保险制度建立以来，基本医疗保险制度已走过20多年历程，医保基金一经建立，就成为支撑医保制度的物质基础和底线，俗称老百姓的“救命钱”[2]。伴随着医保制度快速发展，医保基金监管体系从初建、发展到逐步完善，取得了显著的进步。

1.1 社会保险监管之下的基金监管

我国医保制度的建设是在社会保险制度的建设背景之下推进的，医疗保险的监管原属于社会保险监管的一部分。在此阶段，基金监管主体单一，主要依赖政府监管，法律规范缺失、费用审核粗放、查处威慑力不足，政府监管力量薄弱。

医疗保险是社会保险体系的重要组成部分，医疗保险的行政管理和经办最早由社会保险行政部门及所辖的社会保险经办机构具体实施。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定机构”）签订服务协议，依靠协议对医保基金进行监管，并对参保人医疗费用进行检查和审核[3]。此时医疗保险的管理工作聚焦在保障新的医保制度顺利实施和运行，医保基金的监管尚未得到有力实施。基金监管的范围、方式和力度都十分有限，违规行为难以得到遏制。

1.2 新医改以来的基金监管

但随着医保基金收支规模的不断增大，监管的专业性、特殊性不断强化，使得医疗保险监管从社会保险的综合性监管中逐步凸显或分离，政府监管专业化水平也得以大幅提升。

2002年、2007年我国先后在农村和城市建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。随着基本医疗保险覆盖范围和基金收支规模的扩大，医疗费用快速增长，医保基金浪费现象日益严重，基金监管压力持续增加[1]。国家逐步出台了一系列政策，建立内部控制、审计监督、社会监督等机制。2009年新医改启动，医保基金的监管开始强调发挥社会监督力量。一是定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督②。二是充分发挥各方监督作用，拓宽社会监督途径，创新社会监督方式。包括组织专家评议、聘请社会监督员、办理群众举报投诉等③。

1.3 国家医保局成立以后

2018年在新一轮机构改革中，新组建的国家医疗保障局肩负着监督管理相关医疗保障基金的职责。医保局的成立终结了各部门分散监管的局面，政府监管职责得到统一。在政府主导下，监管力量愈发多元，基金监管体系建设迎来了新的发展机遇。

政府监管职能整合。在医保局成立以前，国家层面无统一监管框架，基金监管实施属地管理，主要由各统筹地区自行负责[4]。医保局成立后，整合了人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责和卫计委的新型农村合作医疗职责，破除了医疗保险基金監管碎片化格局。

政府主导下，监管主体迎来多元化发展机遇。新时期，基金监管工作中同时重视监管主体的多元化发展。在打击欺诈骗保的高压态势下，政府监管不再仅依赖单一部门，在查处中形成多部门的联合;信用管理的建设中，行业自律、医药机构自我管理意识增强;群众在打击欺诈骗保的氛围中发挥了社会监督的强大力量，医保基金多元监管体系正逐步建立④。

2 医保基金多元监管体系中存在的问题

尽管医保基金多元监管体系正逐步构建，但目前骗保行为的严峻形势，基金监管工作存在以下问题。

2.1 依赖政府监管，监管执法资源有限

长期依赖政府监管的情况下，政府监管不尽完善，未能完全建立起有效的监管长效机制造成基金监管严峻形势。其根本原因是监管主体单一，社会监督、行业自律的作用没有发挥。其次，监管执法资源有限，各地医保部门普遍反应，基金监管人员不够、水平不高、能力不足与繁重的监管任务不相匹配。

2.2 两定机构责任意识淡薄，缺乏自我管理

覆盖全国的打击欺诈骗保专项行动以及飞行检查发现不同类型、不同级别的定点医药机构均存在不同程度不同手法的欺诈骗保行为。某省医疗行业的龙头医院被通报，该院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。一定程度上反映出两定机构普遍缺乏对医保基金使用行为自我约束与管理，主体责任意识淡薄。

2.3 行业协会力量弱小，监管参与受限

目前我国行业协会发展仍然处于起步阶段，行业协会的力量弱小。与发达国家相比，我国现代经济体系建立的时间不长，当代意义上的行业协会建立的时间更短[5]，两定机构相关行业协会的全面发展距离自治自律还有较大的空间。

2.4 过度医疗掣肘，基金使用合理性监管困难

所谓“明枪易躲，暗箭难防”，目前的监管停留在基金使用的真实性、合规性层面，难以向基金使用的合理性层面深入。由于医生个体知识经验积累差异性，在診断和用药方面都将存在相当程度的计学差异，导致了医保在复杂疾病治疗过程费用合理性审核难之又难[6]，因而对于造成基金浪费的过度医疗问题，目前缺乏有效的监管手段。

3 医疗保障监管经验借鉴

3.1 国际监管模式

德国——社会主导的自治管理。德国建立了以保险为基础的卫生服务系统，主要特征是在医疗保障监管中广泛的社会组织（NGO）参与，监督更多的依仗于行业的自我管理。政府监管的职责范围明晰，仅负责在基本法律框架下进行医疗保障监管的政策制定，不参与法定医疗保障的具体监管。法定医疗保障的协会组织负责具体的监管工作，是整个监管组织体系的核心部分[7]。

英国——政府主导的专业化监管。在国家卫生服务制度模式下，英国医疗保障监管由政府主导，以政府设立或支持专业构为监管主体，利用内部市场化的竞争机制，规范医疗服务各有关方行为[8]。

美国——市场主导的信息化监管。美国是一个联邦制的自由市场经济国家，医疗服务体系建立在完全市场化基础上，主要由民营医疗管理集团、私人医院等医疗服务组织构成。其医疗保障监管主要以私人医疗保险机构对医疗保险基金进行监管，政府主要通过卫生行政部门和信托基金会对政府主管的少数医疗保险项目的医疗保险基金进行监管，尤其注重诚信体系构建与作用发挥。

3.2 国际经验总结

监管主体多元。从国际角度看，发达国家的医疗保险大多建立了多层次的医疗保险监管组织体系，由政府机构、协会组织、非营利性社会组织监管机构等主体联合监管。多监管主体一定程度上扩大了监管的覆盖范围，保障了监管的质量。

政府是最终责任主体。尽管各国政府对医疗保险基金的监管表现形式不同，但其监管责任不可或缺，在基金监管主体中占首要地位，但最终的组织者和责任人还是政府。

组建专业化的监管队伍。与监管机构相对应，不同监管机构内部均建立了与自身职能高度匹配的专业化、规范化的监管队伍。其中，政府监管机构内部各监管队伍由公职人员组成;非营利性社会组织专业机构的运行大多依赖于理事会，成员由各利益相关方（如政府、患者、医师、医保机构）代表组成。

采用现代化的监管工具。各国对医疗保障的监管均以良好信息化建设为基础，为监管提供必要的数据资源，并通过信息互通共享提高监管的效率。信息系统的建设提升了监管的标准化、规范化水平，对医疗保险基金的使用行为产生连续性监测。

3.3 我国先行地区监管实践

我国上海、天津、宁夏是医保基金监管深化发展地区，主要在监管机构设置和监管方式上取得了突出的成果。在监管机构方面，医疗保障局为负责医保监管的行政机关，绝大部分地区以医保经办机构内设的医保监督部门为监管主体。上海、天津、宁夏，设立专门的医保行政执法机构或委托执法机构——医保监督检查所，行使各项监督职能。在监管方式上，一是将线上线下监管相结合;二是动员社会力量进行监督;三是进行诚信监管和行业自律探索。

线上线下监管结合：上海线上检查包括实时监控、分流预审和精准审核三个环节;线下检查与飞行检查机制相结合，联合区医保监管。天津线上检查，实时监控和网警巡查，线下检查将日常检查和现场教育结合。宁夏线上检查，包括自动监控和智能监控;线下检查采取柔性执法，同时建立专家咨询机制。

动员社会力量：上海早在2005 年就对医保违规行为举报实行奖励，通过多年的持续打击，公开收贩药、租借医保卡等骗保贩药活动初步得到了遏制。天津加强公示通报，不仅将行政处罚的骗保案件对主管部门通报，也通过门户网站、平面媒体、微信公众号等渠道向社会进行公示。宁夏将举报奖励和社会媒体曝光监督相结合，将査处的典型案件汇集成册，通过新闻媒体以案释法，达到警示效果。

诚信监管和行业自律探索：上海褒扬诚信，惩戒失信。通过开展定点医疗机构分级管理、探索医保医师违规行为积分管理、将严重违规定点医药机构和参保人信息移送公共信用平台，以增强定点医药机构及个人诚信意识。2018年天津市医疗保险诚信体系正式启动实施。将合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供优质服务等情况作为两定机构的考核内容，确定信用等级，实行分级管理，并向社会公布;建立执业医师信誉档案，实行诚信管理，实行违规积分淘汰制度，不诚信医生取消为参保患者提供医疗服务的资格;不诚信行为的参保人员将列入“黑名单”，实行重点跟踪监察和监控。

3.4 我国先行地区经验总结

率先完善法律体系。《社会保险法》着眼于社会保险的普遍性监管要求，缺乏对医疗服务监管的针对性条款及医疗保险违法违规的具体情形和处罚。在国家层面法律法规出台之前，上海、天津、宁夏率先出台了本地區的医疗保障监管政府性规章或地方性法规。

成立专职监管机构。随着时代的发展，使得医保管理和执法监督人员严重不足的问题凸显。行政机关工作人员少，并且缺乏医疗服务监督的专业人员，医疗保险的监管主要依托经办机构进行。但是经办机构集支付结算和监督管理职能于一身，面临身兼“运动员”和“裁判员”双重身份的困境。上海、天津、宁夏成立医保监管的专门机构，将医保基金支付和监管的职能相分离，也进一步壮大了监管队伍。

探索信用管理和行业自律。上海、天津对医保诚信机制和行业自律建设进行了初步的探索。注重运用信用管理和行业自律，从定点医药机构和参保人的自身要求出发，提高其遵守医保法律法规的主动性、自觉性，显著减轻医保监管的外在压力。

4 启示

4.1 立足国情，遵循客观规律

德国、英国和美国在市场发育程度、政府角色和职能定位、监管机构和监管机制等方面都有很大不同，其监管模式各有特色。因此，完善我国的医保基金多元监管体系必须紧紧植根于我国国情。我们既要借鉴国际经验，更要深度结合我国社会经济发展水平和所处阶段，按客观规律办事。

4.2 结合实际，渐进式逐步完善

任何国家的医保监管体系的建立也都不是一蹴而就的，在初始阶段都极为重视法律制度的建设与机构队伍的完备。上海、天津、宁夏等地虽然取得一定成效，但其他地方依旧任重道远。机构队伍建立、大数据监管应用、行业协会培育等监管主体能力方面上仍有很多空间可以提高，信用管理和自律机制建设方面更有长足的发展空间。在我国医疗保障监管法律体系还不健全、监管机构和人才队伍尚不完备、行业协会力量薄弱的的现实局面下，应在不断实践探索与创新的基础上逐步完善基金监管体系。

4.3 重视信用管理和行业自律

发达国家的医保监管历程表明，随着各国社会经济发展、国民整体素养与文明程度提升以及非营利性社会组织的成俗，都需注重发挥诚信体系与行业自律的作用。未来我国医保监管的任务将更为艰巨，在医保监管体系初步构建的基础上，应进一步探索诚信体系与行业自律在医保监管领域的合适方式，发挥好两个社会治理监管工具的有效作用，以推进医保精细化监管，降低医保监管的成本。

注释：

①数据来源：《2018全国基本医疗保障事业发展统计公报》。

②《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）。

③《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）。

④《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）。

参考文献：

[1]黄华波.加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考[J].中国医疗保险，2019（03）：32-35.

[2]王东进.健全综合监管制度创新监管长效机制确保医保基金完整安全和医保制度持续健康发展[J].中国医疗保险，2019（11）：10-13.

[3]陈仰东.依法履行社保经办的公共服务职能[J].中国医疗保险，2010（12）：46-49.

[4]乐虹，陶思羽，贾艳婷，方鹏骞.健康中国背景下构建医药卫生综合监管制度的思考[J].中国医院管理，2016，36（11）：14-17.

[5]郁建兴.行业协会：寻求与企业、政府之间的良性互动[J].经济社会体制比较，2006（02）：118-123.

[6]倪沪平.从供需双方角度谈互联网时代医保发展[J].中国医疗保险，2018（06）：8-10.