陈丽华，谢剑莹，陆小芳，李丽娟

(番禺中心医院，广东 广州)

0 引言

研究发现约1.5%-3.0%缺血性卒中患者存在慢性颅内动脉闭塞[1]。颅内动脉闭塞可引起颈外动脉一颈内动脉和/或椎动脉-锁骨下动脉盗血，是引起急性脑梗死的主要因素，且与患者侧支循环情况及病情发展密切相关[2]。其主要发生在Willis 环、颈内动脉起始部和大脑中动脉[1]。慢性颅内动脉闭塞常见病因是由动脉粥样硬化、动脉炎、烟雾病以及心脏附壁血栓脱落等[1]。目前数字减影血管造影(digital subtract angiography， DSA)是诊断颅内动脉闭塞的金标准。但其为有创操作，有一定的风险，且价格昂贵，部分患者无条件使用。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽是无创检查，但对颅内小动脉闭塞的敏感性和特异性均不高，且价格较昂贵，不能频繁检测。而血管超声可以进行实时头、颈动脉血流动力学改变检查，操作简单，无创操作零风险，是头颈部血管狭窄或闭塞早期筛查的首选辅助检查项目[3]。本研究回顾性分析在2018 年1 月至2019 年12 月在我院住院经DSA 检查证实的缺血性卒中合并慢性颅内动脉闭塞患者中，对比分析分别使用TCD 和MRA 检查存在颅内动脉闭塞患者的检出率情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性本院进行治疗的颅内动脉闭塞患者。入选标准：(1)所有患者诊断均符合脑梗死合并颅内动脉闭塞标准[4]，(2)均在住院期间进行了TCD、MRA 和DSA 检查。排除标准：(1)TCD 检查颞窗或枕窗透声不良者；(2)DSA 检查、MR 和TCD 检查时间间隔超过1 月患者；(3)DSA 检查、MRA 和TCD 检查结果不齐全患者。

1.2 方法

(1)TCD 检查：嘱患者保持平卧位，并保持安静状态。通过经颅多普勒血流分析仪(德国DWLMultiDopX，型号MultiDopX)，探头设置为2MHz。通过两侧颞窗检查颈内动脉终末段、大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉，通过两侧眼窗检查患者颈内动脉虹吸段和眼动脉。而后让患者改为侧卧位，检查患者双侧椎动脉和基底动脉。观察频谱形态、血流速度、搏动指数及阻力指数等指标。无血流信号及相邻动脉血流速度代偿性加快被认为是动脉闭塞[5]。

(2)MR 检查：使用MR(德国西门子1.5T，型号avanto)进行头部扫描参数如下：层厚 5.0mm、以速度为30cm/s 扫描、翻转角度20°、重复扫描时间30ms。通过影像学分析患者的动脉血流信号消失则为颅内动脉闭塞。

(3)DSA 检查：患者知情同意沟通后行DSA 术。取仰卧位，常规铺巾消毒后暴露患者双侧腹股沟，1%利多卡因局部麻醉后经皮穿刺成功后置入导管鞘，肝素30mg 静脉注射，应用单弯导管对患者的主动脉弓及弓上大血管行造影检查。使用数字减影造影机从正位、斜位及侧位分别显示患者的全脑血管。血流信号消失则为颅内动脉闭塞。

1.3 观察指标

分析分别使用TCD 和MRA 的检查结果以及与DSA 检查结果相比较的准确率。观察与DSA 相比，分别使用TCD 及MRA 进行检查的敏感性、特异性。

1.4 统计学分析

应用SPSS 24.0 进行数据分析，计数资料使用例数和百分比描述，组间比较采用方差分析，两组间比较采用t 检验，P＜0.05 被认为有显著性差异。

2 结果

30 例患者经血管造影检查证实存在颅内动脉闭塞。共检测330 支血管，闭塞32 支(9.7%)。其中单侧30 支(9.1%)，双侧2支(0.6%)。分析分别使用TCD 和MRA 的检查结果以及与DSA检查结果相比较的准确率。观察与DSA 相比，分别使用TCD 及MRA 检查出颅内动脉闭塞的敏感性、特异性。TCD 及MRA 对比DSA 的准确率差异有显著性(P＜0.05)；TCD 与MRA 对比准确率分别为84.4%和81.3%，无显著性差异(P＜0.05)。TCD 检测的敏感性为96.3%，特异性为97.2%，MRA 检测的敏感性为97.5%，特异性为96.7%，TCD 与MRA 相比敏感性与特异性均无显著性差异。结果见表1。

表1 TCD 与MRA 检测颅内动脉闭塞结果比较分析

3 讨论

颅内动脉闭塞是缺血性卒中发生的主要原因之一。目前研究认为闭塞时间大于 4 周及以上的称为慢性颅内动脉闭塞[6]。合并轻型缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者的年复发风险为5%～6%[7]，如同时存在血流动力学改变，则卒中发生的风险更高[8-9]。目前对于无症状的慢性颅内动脉狭窄患者缺乏流行病学数据。一项主动脉弓上血管无创性检查研究发现：1433 例存在脑血管病危险因素、颈动脉杂音并出现神经症状患者中41 例存在慢性颅内动脉闭塞。其中双侧慢性颅内动脉闭塞占0.28%[10]。CICAO 最常见的病因是动脉粥样硬化，其它是较常见的病因是颈动脉夹层[12]，少见病因包括Moyamoya综合征、脑动脉瘤、恶性肿瘤、巨细胞动脉炎、外伤、放射和颈动脉手术等[13]。

血管检查主要有DSA、MRA、CT 血管造影(CTangiography，CTA)、超声。DSA 是诊断颅内动脉闭塞的金标准，但其属于有创有风险操作，而且价格费用高，临床应用受到一定限制。头颈部MRA 准确率不高，检查所需时间长，同时需要静脉注射对比剂，部分患者对比剂过敏，临床应用也受到一定的限制。而超声能够实时监测血流动力学改变及血管狭窄情况，对于判断管壁结构的完整性以及管腔内容物的性质方面有一定的优势。此操作为无创操作，并具有经济、操作简单等优点，临床应用广泛，是头颈部血管狭窄或闭塞早期筛查的首选辅助检查项目[3]。TCD 通过超声多普勒效应检测颅内动脉的血流动力学和相关参数，可以在颅内血管发生形态学变化前检测到病变血管的血流动力学参数如外周阻力及血流速度的变化[13]。颅内动脉闭塞会导致闭塞远段动脉压力降低，进而使远端血流速度明显减慢。这是颅内动脉闭塞患者的TCD成像显像特征。但TCD 的准确程度也受检查人员技术、熟练程度以及患者血管情况等方面的影响。

本研究分别使用TCD 和MRA 的检查结果以及与DSA 检查结果相比较的准确率。观察与DSA 相比，分别使用TCD 及MRA进行检查的敏感性、特异性。结果提示TCD 与MRA 在敏感性、特异性方面差异无统计学意义(P＞0.05)。但在准确率方面，我们的结果提示TCD 与MRA 相比虽然无统计学差异，但结果有一定的趋势，可能与本研究样本量相对偏少有关，需要更大样本量的前瞻性研究进一步证实。

综上所述，TCD 和MRA 对缺血性卒中合并颅内动脉闭塞都具有一定的诊断价值， TCD 更加简洁经济，诊断正确率较高，在缺血性卒中合并颅内动脉闭塞中值得推广应用。