（中山市人民医院 心内科，广东 中山 528400）

0 引言

冠状动脉造影是目前诊断冠心病的金标准，冠脉支架植入术则是治疗冠心病的冠脉狭窄的有效方法，具有创伤少、手术简便、恢复快、成功率高等优势[1]。在冠心病患者进行冠状动脉造影或冠脉支架植入术等介入治疗时，仍可能存在一定的并发症发生率，而低血压为较常见的并发症之一，如发现及护理不及时或处理不当，可导致患者病情变化或者恶化，甚至休克和死亡。总结我科2017 年2 月至2019 年3 月期间行冠状动脉造影及冠脉支架植入术的1560 例冠心病患者，术后通过观察患者表现、监测血压和心率等可发现低血压，经积极的护理及治疗处理其低血压，效果满意，现将其低血压的原因及护理对策报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2017 年2 月至2019 年3 月来进行冠脉造影及和支架植入术的1560 例冠心病患者，女性612例、男性948 例，年龄48～75 岁，平均（60.52±2.64）岁。其中陈旧性心肌梗死126 例、急性心肌梗死458 例、不稳定型心绞痛646 例、稳定型心绞痛330例。术前患者收缩压是110～148 mmHg，舒张压是92～105 mmHg。术后患者收缩压是75～136 mmHg，舒张压是52～97 mmHg。术后低血压的表现为患者突然头晕、心悸、胸闷、面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、脉搏细弱、血压下降（高血压患者舒张压、收缩压同基础血压相比减少超过30 mmHg，非高血压患者收缩压/舒张压低于90/60 mm Hg）、心率变慢(通常是低于40 次/min)。

1.2 方法

术前完善凝血指标、血尿便常规、超声心动图、生化、X 片等检查，患者备皮，进行碘过敏试验，穿刺留置针。大都是四肢动脉入路，最常用的是经皮穿刺股动脉，投照体位根据影像增强器位置决定，就是从影像增强器的位置观察心脏。支架：导管经血管延伸到患者动脉狭窄部位，可充盈胶皮气球撑开狭窄部位，之后放入动脉支架，退出导管。术后密切监测患者是否不适，并注意观察生命体征、心电图。心功能较好者，补足液体，穿刺点局部压迫、制动、加压包扎，观察穿刺点是否渗血、红肿，观察穿刺肢体动脉的搏动情况以及皮肤张力、颜色、温度。术后查血常规、尿常规、肝肾功、电解质、心梗三项、心肌酶等检查。

1.3 观察指标

观察患者术前术后的血压、心率变化指标、临床症状表现、低血压发生情况以及低血压患者的预后。

2 结果

2.1 总结低血压发生情况和发生原因

该1560 例患者中，107 例患者术后发生低血压表现，其发生率为6.86%，具体原因见表1。

表1 术后低血压发生原因和比例

2.2 总结低血压患者情况

术后通过观察患者表现、监测血压和心率发现发生低血压的107 例患者，及时针对低血压发生原因给予针对性处理（1 例心包填塞患者，立即进行心包穿刺，置入引流管，引出心包内血液，静注5-10 mg的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。7 例急性冠脉支架内血栓形成患者，进行静脉溶栓、冠状动脉造影术，血栓负荷大患者，经血栓抽吸导管进行负压抽吸；重新置入支架、反复球囊扩张、冠脉内容栓；如有必要可外科手术治疗。15 再灌注损伤患者，多次静注5-10 mg 的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。9 例穿刺部位出血患者，重新加压包扎、压迫止血。23 例血容量不足患者，及时补充血容量。7 例药物使用不当患者，调整扩血管药物的浓度、滴速。45例迷走神经反射患者，静注5-10 mg 的多巴胺），患者血压均恢复到术前水平或者接近术前水平。

3 讨论

冠状动脉造影是冠心病常用的、有效的一种诊断方法，比较安全可靠，是冠心病诊断的金标准，在临床中得到广泛应用。该检查方法可评价机体冠状动脉是否存在病变、病变程度和范围；可评价机体冠状动脉血管走行、畸形和数量；可评价机体冠状动脉功能性改变；可评价左心功能评价。同时，可依照冠状动脉病变程度、范围实施介入治疗，并可评价介入治疗效果。冠脉造影可出现以下并发症重要脏器栓塞、假性动脉瘤、腹膜后出血、股动静脉瘘、前臂血肿以及前臂骨筋膜室综合征、颈部血肿和纵隔血肿、血管迷走反应、心包填塞、冠状动脉穿孔等。心脏支架就是冠状动脉支架植入术，是把球囊导管经血管穿刺放置到狭窄血管中，体外加压使球囊膨胀，对狭窄血管壁进行撑开，使病变血管畅通，可有效预防冠状动脉急性闭塞。其主要针对冠状动脉造影严重病变患者、心绞痛患者、经皮冠状动脉腔内成形术治疗残余狭窄超过30%的患者、经皮冠状动脉腔内成形术发生急性血管堵塞或者严重内膜撕裂的患者、急性心肌梗死，支架术后患者可能出现以下并发症：血管并发症、出血、急性冠状动脉闭塞、冠状动脉破裂、冠状动脉破裂、支架贴壁不良、支架内血栓等[2]。

3.1 低血压发生原因

（1）心包填塞：球囊直径过大或者充盈压力过高导致冠状动脉破裂，亦或因导丝操作不当而穿破血管壁，发生心包填塞，患病者左室舒张功能下降，循环血量减少，发生低血压。（2）急性冠脉支架内血栓形成：球囊扩张、导丝操作、支架释放等出现损伤血管、血管内皮剥脱、白细胞和血小板系列反应，释放多种介质，导致血管痉挛、炎症反应、局部血栓形成。冠脉造影的抗凝不足、器械选择不当等导致支架内形成血栓，引发心源性休克、心肌梗塞，使血压下降。（3）再灌注损伤：致使心肌微循环障碍，缺血心肌损害加重，左室收缩障碍，出现严重心律紊乱，发生急性低血压[3]。（4）穿刺处出血：动脉短时间内多次反复的穿刺、止血压迫不当、股关节过度活动可导致穿刺局部过量渗血，导致血压下降。（5）血容量不足：患者因出汗、呕吐、禁食水过早以及造影剂注射过快，再加手术应激和手术出血等减少循环血量，发生低血压。（6）药物使用不当：扩血管药物浓度过高、滴速过快或者累积量过多导致前负荷减低而出现低血压。（7）迷走神经反射：各种刺激因素经迷走神经反射，血管床短暂扩张，减少回心血量和心输出量，血压急剧下降。

3.2 低血压的预防

（1）心包填塞预防：严谨操作，选材合理，掌握恰当压力进行充盈扩张，避免冠状动脉破裂或者穿孔：（2）急性冠脉支架内血栓形成预防：在围手术期充分抗凝。术前给予患者波立维，术中鞘管内注维拉帕米、肝素、硝酸甘油，术后肝素化、抗凝。（3）再灌注损伤预防：在围手术期，给予患者血管紧张素转化酶抑制剂，可防治再灌注损伤[4-5]。（4）穿刺部位出血预防：观察患者出血倾向，敷料是否干燥、渗血、渗液，股动脉搏动和术侧肢体皮肤颜色、皮温、是否肿胀等。15min 观察1 次。（5）血容量不足预防：术前4h 适当进半流质或者流质饮食，拔管后适当饮水，根据心功能适当补液。（6）合理用药：扩血管药物使用时，控制速度，监测患者血压、心律、心率、尿量等变化，根据血压调整药物剂量。（7）迷走神经反射预防：解除紧张、恐惧等心理，穿刺或者拔鞘管时给予患者充分麻醉，建立静脉通道，补充血容量、充分扩容[6-7]。

3.3 护理措施

（1）密切监测生命体征：定期监测患者血压、脉搏，发现患者存在低血压表现时，立即通知医师并协助医生处理。不要在术侧肢体进行血压测量，备好急救器材、药品[8]。（2）心理护理：紧张可导致冠脉痉挛，而持续剧烈冠脉痉挛可致使支架内血小板聚集、血管闭塞或者血栓形成。术前术后给予患者健康教育、心理护理，告知疾病、治疗和注意时间等知识，给予患者安慰，缓解不良情绪。（3）饮食护理：术后食易消化食物，进食低盐低脂、高蛋白和高维生素食物，不宜过饱且少量多餐，鼓励患者多饮水。（4）不需严格卧床，但手腕部应伸直，禁止过度屈伸、手腕旋转、上肢剧烈活动。术后1 d内，术侧肢体禁止加压、测血压、采血、静脉输液等，抬高术肢40～60°[9-10]。

总之，严重心绞痛患者、心肌梗死患者需进行冠脉造影以及支架植入治疗，患者术后可能发生低血压，本组患者术后低血压的发生率是8.75%（107/1560），分析低血压发生的原因包括心包填塞、急性冠脉支架内血栓形成、再灌注损伤、穿刺部位出血、血容量不足、药物使用不当、迷走神经反射。低血压可导致患者意识模糊，甚至是低血压休克、死亡。所以要做好相关护理措施并且给予患者密切观察，在术后尽早发现患者发生低血压，给予其积极处理和护理，减少低血压发生和避免病情加重，从而保证疗效和改善患者预后。