何 涛

（贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002）

病历是医务人员在工作中的全面记录，也是临床教学和科研的重要资料，在一定程度上也能体现出医院的医疗质量。病历可以反映出医院的学术水平和管理水平，同时也可以作为处理医疗纠纷的重要依据，更加是考核医务人员的服务质量和医德的重要依据[1]。因此，病历的书写必须要及时、准确、完整和规范。随着医疗改革的推进，如何进一步提高医院的管理水平和加强病历的质量管理已经成为社会共同关注的问题[2]。基于此，文章按照卫生部印发的《病历书写基本规范》质量检查标准对1200份病历进行质量检查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取1200例本院多个病区的住院病历，并邀请外院专家进行质量检查和统计分析，以保证检查结果的客观和公正。

1.2 方法

按照卫生部印发的《病历书写基本规范》质量检查标准对1200份病历进行质量检查并评分。病历质量评分总分为100分（单项否决的病历除外），按照评分将病历质量分为3个级别：甲级（90分及以上）、乙级（70～90分）、丙级（低于等于69分）。

2 结 果

统计结果表明，1200份病历中，质量为甲级的有992份，占总数的82.67%；质量为乙级的有201份，占总数的16.75%；质量为丙级的有2份，占总数的0.58%。分析后发现，存在问题的病历主要在病案首页、入院记录、出院记录、书写基本要求、病程记录、辅助检查及医嘱、知情同意书方面存在缺陷。具体见表1。

表1 问题病历主要缺陷内容统计分析

3 讨 论

从此次病历质量检查结果可以看出，问题病历主要表现在几下方面：①病案首页。……