王颖超，黄宝生，高 颖，罗金娇

（1 河西学院附属张掖人民医院影像中心 甘肃 张掖 734000）

（2 河西学院附属张掖人民医院妇产科 甘肃 张掖 734000）

（3 河西学院附属张掖人民医院病理科 甘肃 张掖 734000）

患者女性，34 岁，汉族。孕17+3周，腰部酸痛伴阴道流血1 天。孕妇末次月经2019 年3 月20 日。既往患者分别于2007 年、2017 年在外院行剖宫产术，育一子一女。妇科检查：骨盆正常，排出物为褐色分泌物，宫颈未见扩张，羊膜未破，偶有宫缩。临床诊断:瘢痕子宫，先兆分娩，胎盘不均质包块性质待排。超声检查所见：宫腔内见一胎儿图像，胎头双顶径37mm，胎心搏动155 次/分，胎盘位于子宫前壁及后壁，功能0 级，羊水深度52mm，宫腔下段内可见范围约5.2cm×4.4cm 的无回声，外形欠规则，边界清楚，透声差，内另见细密点状强回声，＜br＞脐动脉血流指数：ps：32.3cm/s ED：6.2cm/s S/D：5.2 PI：1.96 RI：0.81。超声诊断：（1）中期妊娠、胎儿存活；孕龄：17W4d＜b＞；（2）宫腔内无回声占位，请结合临床考虑。MRI 检查方法：采用Siemens Magnetom Aera 1.5T 磁共振扫描仪，体部线圈、仰卧位扫描，头先进，扫描范围自耻骨联合到宫底部，线圈中心对准子宫中部。扫描序列包括：常规T1WI、T2WI、DWI 等平扫序列。MRI 检查显示：矢状位T2WI 序列（图1）病灶位于宫底，呈等稍高混杂信号。

冠状位T2WI 序列（图2）示胎盘正上方（12 点钟方向）见大小约8.6cm×6.3cm 异常信号肿块，边缘可见分叶，下缘与脐带分界不清，内见血管流空信号。

图2 T2WI-fs 序列冠状位胎盘正上方（12 点钟方向）见大小约8.6cm×6.3cm 异常信号肿块箭头所指，边缘可见分叶，下缘与脐带分界不清，内见血管流空信号

轴位TIWI 序列（图3）示病灶呈等、稍高信号。

图3 T1WI 序列病灶呈等、稍高信号，箭头所指

T2WI-fs 序列（图4）示病灶呈等、稍高混杂信号。DWI（b 值=800）（图5）病灶呈高信号。ADC 图（图6）示病灶呈等、低混杂信号。

图4 T2WI-fs 序列病灶呈等、稍高混杂信号，箭头所指

图5 DWI（b=800）序列病灶呈高信号，箭头所指

图6 病灶呈等、低混杂信号，箭头所指

MRI 诊断：（1）宫内活胎妊娠，完全性前置胎盘，胎盘植入；（2）胎盘占位性病变，考虑胎盘绒毛膜血管瘤可能。因患者坚决要求终止妊娠，经会诊讨论，患者之前2 次剖腹产术后，而剖腹产术后再次妊娠合并完全性前置胎盘，胎盘植入，高度可疑凶险性前置胎盘，考虑药物引产过程中，大出血、子宫破裂可能性高，建议子宫动脉介入栓塞术后行剖腹产取胎。手术经过：（1）患者全身麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单；（2）取耻骨上两横指横切口（剔除原手术切口瘢痕组织），长约10cm，切开皮肤皮下组织，子宫前壁下段（原剖宫手术切口部位）异常膨大，局部可触及15cm×10cm大小的外凸形包块，质软，表面可见血供丰富而怒张的紫蓝色血管淤血明显，局部较薄弱，无明显子宫肌层覆盖，遂行子宫体部宫取胎术，具体步骤如下：于子宫前壁肌层做正中纵切口宫，长约5cm，自宫底经切口处见脓血性、粘稠样的糟脆组织溢出（图7）。

图7 手术图像自宫底可见脓血性、粘稠样的糟脆组织溢出，未见包膜覆盖，立即取该处标本行细菌培养＋药敏（标本宫腔内），并送术后病理检查（标本1：宫腔占位组织）（图8）

图8 标本1 病理切片为凝血及蜕膜组织（HE×10）

随后向下探查宫腔，子宫下段可触及一羊膜囊，见羊水呈黄绿色，取细菌培养+药敏（标本：羊膜腔内），于17:55 取出一孕17+周大小的男性死婴，断脐交台下处理，缩宫素10u 宫颈注射，可见胎盘组织完全覆盖宫颈内口，部分胎盘组织植入子宫肌层，小心自子宫肌层表面剥离胎盘胎膜后，查胎盘母体面粗糙（标本2：胎盘胎膜组织）（图9）。

图9 标本2 病理切片内见蜕变的绒毛，间质纤维化，部分区域呈化脓性炎，血管扩张并充血（HE×10）

胎盘剥离创面明显渗血，给予“麦角新碱0.2mg”宫颈注射，子宫收缩好，胎盘剥离面渗血减少，仔细探查子宫下段可见一横形直径约6cm×5cm 大小憩室，憩室局部无肌层覆盖，仅可见一层膀胱反折腹膜覆盖，考虑：剖宫产术后切口憩室，子宫破裂，遂行子宫破裂缝补术，子宫憩室修补缝合术。术后诊断：（1）剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；（2）凶险性前置胎盘；（3）胎盘植入；（4）胎盘占位？性质待查。病理大体所见：胎盘1 个，大小约12cm×8cm×2cm，相连7cm 长的脐带，粗0.5cm；（宫腔占位）6cm×4cm×2cm 的灰红色组织，镜下所见：送检胎盘组织，内见蜕变的绒毛，间质纤维化，部分区域呈化脓性炎，血管扩张并充血，另见脐带组织。另送（宫腔占位），为凝血及蜕膜组织。病理诊断：宫腔占位为胎盘发育异常（分叶胎盘）。

讨论：单胎妊娠应仅有一个胎盘，但当孕卵着床后，底蜕膜血管供给障碍，呈局灶状分布，以后在血管丰富的底蜕膜部位才有叶状绒毛膜分布，故形成的胎盘呈多叶状，称分叶胎盘。当胎盘分离不完全，且胎儿血管在未会合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶者，称为双叶胎盘，偶尔胎盘可由界限分明的三叶所组成，称三叶胎盘，但少见[1]。分叶胎盘在剥离娩出时易造成胎盘残留，而引起产后出血及感染。临床上分叶状胎盘较少见，目前，国内对于分叶状胎盘报道较少，仅有个案报道[2]，因此缺乏重视。一般产前诊断分叶状胎盘，分娩前应做好防范准备以避免产后出血、感染等并发症。孕期超声多可做出诊断，但由于超声本身存在一些缺陷，比如视野小，图像软组织对比度有限，在孕中、晚期时，因受母体肥胖、骨盆骨骼及肠道气体等影响，成像质量差；其次超声诊断结论与操作者的技术水平和工作经验有很大关系，所以部分孕妇孕期超声检查可能造成误诊或漏诊。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是一种具有高磁敏感性、无电离辐射的影像诊断成像方法，与超声检查相比，MRI 检查具有更高软组织分辨率，检查不受母亲肥胖、肠道气体及胎儿体位的影响，对于胎盘显示更为清晰[3-4]，同时可多方位、多参数成像，清晰显示胎盘分布、形态、厚度、信号、边缘、胎盘母体面、胎盘与宫颈内口关系、胎盘附着肌层情况等，故MRI 现已广泛应用于产（孕中、晚期）检查。MRI 正常胎盘成熟度分3 级，相应MRI 表现：I 级胎盘绒毛膜板平直光滑或略呈微小的波浪状起伏；胎盘实质信号均匀，基底膜呈线状低信号；II 级胎盘绒毛膜板呈锯齿状，并延伸入胎盘实质，但未达基底膜；胎盘实质可见斑点状高信号胎盘小叶（少于1/2 胎盘面）；基底膜凹凸不平，低信号线不连续；III 级胎盘绒毛膜板显著呈锯齿状，并伸入胎盘实质到达基底层；胎盘实质内胎盘小叶明显增多（大于1/2 胎盘面）；基底膜面明显凹凸不平并见较大融合的高信号斑。分叶胎盘MRI 常表现为胎盘分两叶位于宫颈两侧，信号与胎盘信号相似，其内无流空血管影。本例需与胎盘绒毛膜血管瘤鉴别，胎盘绒毛膜血管瘤是一种以绒毛毛细血管异常增生为特征的胎盘原发性肿瘤，临床上少见，发生率约1%[5]。肿瘤内若包含许多大血管，则可发生肿瘤内动、静脉吻合，可能破坏胎儿体内循环，导致胎儿生长发育受限、肝脾增大及心脏衰竭等。胎盘绒毛膜血管瘤MRI 表现为胎盘边缘性肿块，分叶状，边界较清，T1WI 肿块信号不均匀，其内见多发环状、线状高信号，呈分隔样特征性表现，T2WI 肿块呈等信号，与胎盘信号相似，MRI 可以清晰显示肿瘤供应血管与脐动静脉间的关系[6]。本例患者术前MRI 诊断为胎盘绒毛膜血管瘤，鉴别难点为病灶发生部位在宫底，而分叶胎盘通常位于子宫前壁或后壁；其形态不规则呈分叶状，有明显的占位效应，而常规分叶胎盘无明显占位效应；弥散加权受限，术后与病理结合笔者分析考虑为出血及感染所致；其内流空血管影与脐血管分界不清，因本例未进行增强检查，平扫无特异性，故两者鉴别困难，最终为病理确诊。但根据2017 年美国放射学院对比剂使用指南更新指出：到目前为止临床还不清楚钆对比剂对胎儿的不良影响，而钆对比剂已用于孕妇。所以根据指南建议笔者认为，因特殊情况（疤痕妊娠，先兆流产或伴有占位性病变）已威胁到孕妇生命安全时，经医生告知并同意终止妊娠时，可进行MRI增强扫描，以提高诊断准确性，从而提供更多信息指导妊娠的临床处理，减少妊娠分娩对孕妇及围产儿带来的不良影响。