柳学梅周玉华陈素芝

1. 汕头市中心医院 重症医学科，广东 汕头 515031; 2. 汕头市中心医院 护理部，广东 汕头 515031

呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是医院获得性肺炎的一种重要类型，VAP是患者在进行机械通气后48 h到拔管48 h之内出现的一种肺炎[1]。我院医院质量与安全管理委员会统计于《质控简报》中信息显示医院的机械通气患者VAP发生率达5～ 55‰，VAP发生后患者会发生脱机困难，进而对患者生命产生严重威胁[2]。目标性监测作为医院ICU 常用感染监测方法，能重点了解某群体或某病种在院感染情况，进一步采取针对性的防控措施[3-4]。我们回顾性分析我院2018年1月至12月ICU 实施机械通气患者303人运用常规护理联合目标性监测，及2019 年1 月至12月的采取细节管理联合目标性监测的ICU 机械通气患者306人进行对比，研究方法及结果具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2018年1月至12月ICU 采取常规护理联合目标性监测的实施机械通气患者303人(为实施前组)，及我院2019年1月至12月的ICU 机械通气患者306人进行细节管理联合目标性监测干预(为实施后组)。纳入标准:①患者均为ICU 经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开进行机械通气48 h以上以及脱机拔管48 h内(含此时间段转出患者)。排除标准:①转入ICU 前已出现肺部感染;②患者进行骨科手术后对体位有特殊要求;③进入ICU 前就已被科室预测死亡。根据护理方法的不同分为2组:实施前组行常规护理联合目标性监测，含303例患者，男197例，女106例，年龄14～99岁，平均年龄(55.25±42.56)岁;实施后组行细节管理联合目标性监测，含306 例患者，男199例，女107例，年龄15～94岁，平均年龄(54.87±40.98)岁。2组在一般资料上的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 目标性监测

2组均进行目标性监测，主要有:①通过杏林医院感染系统汇总分析VAP 的发生率;②监测床头抬高合格率;③监测手卫生依从性;④监测口腔清洁率。

1.2.2 护理方法

实施前组行常规护理，具体操作方法为:①应用自制床头角度器将患者的床头抬高30～45°，预防患者出现误吸呛咳等情况;②应用棉球进行口腔护理，6 h 1 次;③将气囊的压力控制在25～30 cmH2O 之间，8 h监测1次;④管床医生查房时填写《汕头市中心医院ICU 呼吸机、中心静脉置管、导尿管撤管指征评估单》，评估患者是否有留置管道的必要性;⑤对患者进行计划性唤醒，评估撤机时间点。分析2018 年目标性监测数据及追溯每一例VAP发病的案例，发现机械通气患者床头抬高合格率、口腔清洁率低，医务人员手卫生依从性不高，护理培训监督管理不足，护理人员意识不强。

实施后组在实施前组的基础上，遵循注重细节、立足专业、科学量化三个原则，对存在问题进行护理干预:①建立感控MDT 团队，其中包括ICU、护理部、院感科、设备科、总务科、检验科等科室，制订完善ICU 医院感染管理组织架构，指定ICU 感控质控员8名，保证每一个班次均有质控员。②完善科室医院感染管理小组工作制度，修订工作流程指引:《冲洗式口护牙刷操作流程及流程图解》、《各种类型呼吸机消毒流程图解》、《人工气道患者吸痰操作流程及要点说明》、《密闭式气管内吸痰操作流程及要点说明》、《声门下吸痰操作流程及要点说明》、《人工气道湿化操作流程及要点说明》等。③针对护理监督管理上的不足，制订《汕头市中心医院VAP预防措施落实情况登记表》，由经过培训的质控员负责检查填写，内容包括是否严格手卫生、吸痰是否严格执行无菌操作、使用呼吸机患者无禁忌时床头是否抬高30～45°、呼吸机管道是否按要求更换、口腔清洁度是否合格、气管导管气囊压力是否合格，质控员每日根据实际情况登记《临床护理质量指标登记表》，每月不定时检查手卫生依从性并登记于《医务人员手卫生依从性观察表》;护士长每天坚持5次查房监督措施有效落实。④实施ICU 护士培训计划，包含专题培训，如手卫生、院感相关知识、将VAP 预防措施列入培训考核内容，培训当月进行相应的考核，重点对象为保洁员、新入职、新入科护士及医生，确保人人知晓VAP 的预防，并成为监督与被监督的对象。⑤质控员每月培训及例会反馈存在问题并列出整改措施。⑥设备上改良:避免自制床头角度器老化缺失，引进具有床头角度器的新型电动病床，提高床头抬高30～45°的依从性;完善洗手设施提高手卫生依从性;护士工作站放置自制消毒套件(小包装含氯消毒液、消毒毛巾)及消毒湿巾，让共用物品使用后消毒工作随手可做。⑦口腔及呼吸道护理方面:口腔护理采用“冲洗式口护牙刷”进行，为患者口腔护理时应侧重检查气管导管处的气囊压力值;气囊压力管理应用气囊测压表控制在25～30 cmH2O，4 h 进行1 次监测;应用MR850 湿化器、RT380呼吸机回路，对患者采取密闭式吸痰，保持患者的呼吸道通畅。⑧对监测记录情况进行回顾及整理，每月及每季度自查，对目标性监测的数据进行汇总，并将结果公布。院感科及护理部每季度下临床质控督导，指出存在问题，协助科室制定对策。

1.3 观察指标

对比2组的一般资料、VAP 发生率、护理风险事件发生率、床头抬高合格率、手卫生依从性及口腔清洁率。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0统计软件对文中数据进行统计，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料以例次，百分比或千分比表示，采用卡方检验，当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率、床头抬高合格率,口腔清洁率比较

实施前组的VAP发生率为13.42‰，高于实施后组的3.34‰，差异有统计学意义(P＜0.05);实施前组的床头抬高合格率为51.40%，低于实施后组的95.65%，差异有统计学意义(P＜0.05);实施前组的口腔清洁率为51.27%，低于实施后组的89.74%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 VAP发生率、床头抬高合格率、口腔清洁率比较

2.2 护理风险事件发生率的比较

经干预后，实施后组的发生护理风险事件发生率为0.65%，低于实施前组的3.96%，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 护理风险事件发生率的比较(n,%)

2.3 2组医务人员手卫生依从性的比较

实施前组的观察总人次为251次，实施后组的观察总人次为244次。经不同干预后，实施后组的手卫生依从性为92.21%(225/244×100%)，高于实施前组的70.92%(178/251×100%)，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

VAP 是指进行机械通气的患者所发生的肺炎，包括在48 h内进行过机械通气的患者，患者在发生VAP后有可能发生严重并发症，对患者个人、患者家属、医院都会产生不同程度的损失[5-6]。不论是发展中国家还是发达国家，VAP 都是ICU 最为常见的一种院内感染，有研究[7]显示随着1 例VAP患者的增加，患者家庭则需多支出10.38万元的医疗费用，在ICU 的滞留时间及总住院时间都会有相应的延长。细节管理作为一种管理理念和技术，通过系统化、精细化，程序化、标准化和数据化的手段，组织管理各项工作精确、高效、协调和持续运行。目标性监测是一种常用于医院ICU 的一种检测方法，有重点地对ICU 中患者发生某种疾病或出现感染的情况进行监视，以提高此种病种或感染减少发生的情况[8-9]。但因为ICU 的常规护理常存在人员流动性大，工作繁忙以至没有时间进行有效的预防机械通气患者发生VAP 的相关培训，对感染的认识不足及监督管理措施落实上的不足等原因均使机械通气患者出现VAP的概率增加。虽然近年来国内ICU 的护理干预在预防院内感染方面有了很大提高，但我国的VAP 感染依然高于美国等发达国家[10]。因此，改进ICU 中的护理干预手段对机械通气患者不继发VAP有着重要意义。

实施细节管理联合目标性监测的护士均受过专业培训，不仅对科室情况有彻底的了解，对感染控制也有着较为成熟的认知，对ICU 机械通气患者的护理干预不仅可以从专业的角度进行，也可以更加专注。培训中的手卫生、口腔护理、VAP 的预防等宣传教育对护士在护理患者过程中可以直接有效地切断感染源;监视中发现入科患者的咽拭子和痰培养的检查中缺漏较多，针对该问题，每日痰标本检查由护士筛查医嘱及执行情况，保证筛查准时且准确执行。我们研究结果显示细节管理联合目标性监测的患者VAP发生率、床头抬高合格率，口腔清洁率、手卫生依从性均得到较大程度的改善及提升，原因为细节管理将护理过程细化，注重将患者的床头抬高并及时为患者处理口腔卫生状态，保持患者的口腔清洁，进行吸痰操作，查看管道更换情况、进而降低VAP 发生率;细节管理联合目标性监测组对医护人员进行手卫生的检查也显示其手卫生依从性显著高于常规护理组，原因为细节管理联合目标性监测组对护理干预人员不仅在干预前进行学习培养，还会在干预过程中发现问题，总结问题。进行严格的检查和有效的监督与被监督，对出现的问题进行反复的检查与核对，并制定对策。较以往的常规护理可以很大程度上减少ICU 患者的VAP 发生率，对临床护理有着重要的意义。

综上所述，细节管理在临床护理具有应用价值，联合目标性监测运用于预防ICU 患者出现VAP上有着较好的干预效果，可以降低VAP 发生率及护理风险事件发生率。