李洋，魏智彬，丁雨菡，贾鹏，易旭夫

（1.杭州医学院基础医学与法医学院，浙江 杭州 311399；2.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

杜某，男，54岁，食管癌根治术后、化疗后5年余，平素无不适。2014年11月17日因“咳嗽、咽痛、纳差5d”就诊于某县人民医院。查体：生命体征平稳，咽部稍红肿，胸廓术后改变；双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干湿啰音。血常规结果显示白细胞计数8.08×109/L、中性粒细胞百分比86.51%。肝肾功能、电解质、血糖等未见异常。胸部CT示双肺少许炎症，慢性支气管炎、肺气肿。初步诊断：肺部感染，食管癌术后、化疗后。入院后予抗感染、对症支持等治疗，患者咳嗽减轻，但仍有间断进食呛咳。11月20日行胃镜检查，进镜约20 cm达吻合口，见吻合口黏膜光滑。术后医嘱完善钡餐检查，排除气管食管瘘。11月21日行食管钡餐检查见食管癌术后吻合口通畅，吻合口处见气管食管瘘，大量钡剂进入双肺，以左侧居多。术中患者生命体征平稳，医方补充诊断气管食管瘘。向患方交代病情后于当日转某医学院附属医院行十二指肠、空肠鼻饲管置入，症状好转后于12月5日出院。

2015年1月8日杜某在某市医院行内镜下OTSC（over-the-scope clip）系统闭合术。术中见残胃有一直径约1.2 cm瘘口，可窥见左主支气管。2月4日行支气管镜检查，术中见气道Ⅷ区右侧壁有一瘘口，直径约1 cm，置入“Y”型金属覆膜支架1枚。术后杜某饮水仍呛咳，考虑瘘口未完全封堵，继续鼻饲饮食，待瘘口愈合。3月25日再次行内镜下OTSC系统闭合术，经反复尝试后封闭失败。

2015年4月14日至2017年11月11日，杜某先后8次在该人民医院住院治疗。其间于2016年10月31日曾于某市医院行呼吸道清理+支架更换术，术中见气管下段左侧壁至左主支气管上中段巨大瘘口（长约3.5 cm），周围黏膜充血、肿胀。术后患者恢复可，进食饮水后暂无呛咳。2017年3月27日在某市医院行纤维支气管镜检查确诊为食管（残胃）左主支气管瘘复发。之后某县人民医院多次建议“转上级医院进一步治疗气管食管瘘及鼻饲饮食”，患者拒绝，并自行经口进食（病程记录多处记载）。其间患者反复出现肺部感染，咳嗽、咳痰、间断咯血、活动后气促等症状逐渐加重，医方予以抗感染、吸氧、止血、止咳平喘、营养、对症支持等治疗。2017年11月10日患者再次出现呕血、咯血、便血并导致失血性休克，经抢救于次日宣布临床死亡。家属拒绝尸体检验，未行尸体解剖。双方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性休克”作为杜某的死亡原因，是本案医疗损害责任鉴定的事实基础。

1.2 法医学阅片

2014年11月18日（钡餐检查前）某县人民医院胸部CT平扫示：食管癌术后改变，双肺散在小片状密度增高影，余肺野密度降低，肺纹理略增多（图1）。

2015年1月5日（气管支架置入前）某市医院胸部X线片示：双肺下野弥漫性点状、结节状高密度影，左侧居多，余肺野纹理略增多（图2）。

2017年11月6日（气管支架更换术后）某县人民医院胸部X线片示：气管和左、右主支气管内支架在位，双肺纹理明显增多、紊乱，散在斑片状模糊影，双肺下野弥漫性高密度影变化不明显（图3）。

1.3 鉴定意见

某县人民医院对杜某实施的诊疗行为存在过错，其与杜某气管食管瘘漏诊致次日食管钡餐造影致大量医用硫酸钡长期肺内沉积存在一定因果关系，原因力为主要因素。杜某气管食管瘘系既往食管癌根治术后远期并发症，与医方诊疗行为无关；杜某最终死亡（失血性休克）为患者病程自然转归的结果。

图1 2014年11月18日胸部CT平扫片Fig.1 Routine CT scan of chest on November 18，2014

图2 2015年1月5日胸部X线片Fig.2 Chest X-ray on January 5，2015

图3 2017年11月6日胸部X线片Fig.3 Chest X-ray on November 6，2017

2 讨 论

医用硫酸钡属惰性金属化合物（不含其他混杂物质），中性、无毒且几乎不溶于水[1]，是消化道造影中常用的高密度造影剂。单纯钡剂摄入后一般无明显临床症状和肺功能损害，偶可伴有不同程度的咳嗽、胸闷等表现，但不具有特异性[2-3]。肺存在自净功能，在脱离相应环境后，肺部结节影可逐渐自净，一般无需特异性治疗，必要时给予对症支持治疗[2，4]。

2.1 关于本例气管食管瘘的产生原因

本例杜某为中老年男性，为食管癌根治术及化疗后患者，存在并发气管食管瘘的病理学基础。在行胃镜和消化道造影检查前，杜某已存在典型的进食呛咳表现，经抗感染和对症治疗始终未能改善，提示其在检查前已存在气管食管瘘。杜某气管食管瘘符合既往食管癌根治术和化疗后远期并发症，与医方的诊疗行为无确切因果关系。

2.2 关于医方存在的过错行为

（1）告知不充分。医方在行胃镜和消化道造影前未将操作相关的风险向患方进行书面沟通，存在不足。

（2）胃镜检查不仔细、全面。本例两次诊断性操作间隔时间短，漏入双肺的钡剂量大，胃镜报告描述过于简单且缺乏全面性，提示胃镜检查不仔细是造成患者气管食管瘘漏诊的主要原因。

（3）造影剂选择欠佳。胃镜检查未发现气管食管瘘并不能排除潜在病变可能，而造影检查前医嘱明确提出完善钡餐检查的目的是对气管食管瘘进行鉴别。医方选择的是硫酸钡而非相对安全的碘造影剂，存在明显过错，其与患者硫酸钡肺内沉积存在因果关系。

2.3 关于硫酸钡漏入与死亡之间的因果关系

本例患方拒绝尸体检验，双方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性休克”作为杜某的死亡原因。

（1）本例系单纯硫酸钡通过瘘管进入双肺。本例硫酸钡进入气管及双肺源于气管食管瘘的漏诊，不存在食管闭锁、消化道梗阻、咽喉部局部麻醉致会厌保护性反射受抑制等入肺原因；进入方式属于钡剂造影检查过程中经瘘口进入，而非造影后突然呕吐经咽喉部进入；钡剂在肺内的分布以左侧为主（本例瘘口位于左主支气管远侧1/2），而非右侧为主。综上，本例钡剂进入双肺的原因、时机、方式与肺内分布等与既往报道[3，5-6]的肺部感染、急性呼吸窘迫综合征甚至死亡案例均存在差异。

（2）排除胃酸吸入导致的化学性肺炎致死。本例属单纯医用硫酸钡入肺，进入成分单一，入肺后已及时转院改鼻饲饮食，其后1个月余胸部X线片示除肺内大量钡剂沉积影外，无明显感染征象，而既往案例[3，5-6]多为在钡剂吸入基础上伴有胃内容物进入双肺，肺急性损伤的根本原因是胃酸导致的化学性肺炎。

（3）本例治疗效果好，病程长。自杜某食管造影硫酸钡进入双肺至杜某死亡，病程近3年，其死亡原因符合呼吸道、消化道出血致失血性休克，与气管食管瘘范围逐渐扩大（波及病变区血管）、肺部感染反复加重（鼻饲饮食依从性差）、自身存在肺部基础疾病（如慢性支气管炎和肺气肿）、营养状况和免疫功能差等因素有关。

综上所述，某县人民医院对杜某实施的诊疗行为存在一定过错，主要包括气管食管瘘潜在漏诊风险告知不足、胃镜检查不仔细、造影剂选择欠妥当等医疗过错行为，上述过错与杜某气管食管瘘漏诊致食管钡餐造影中大量医用硫酸钡长期肺内沉积存在一定因果关系。杜某气管食管瘘系既往食管癌根治术后远期并发症，属自身疾病，杜某最终死亡后果（失血性休克）的发生为患者病程的自然转归。