曹 喆，霍亚玲，胡 蓉，王 丹

（郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院超声医学科，河南 郑州 450000）

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿常见的心血管畸形，且胎龄越小、出生体质量越低，其发生率越高［1］。PDA 可影响血液循环，当左向右分流量较大时可导致脏器血液灌注失衡、引起一系列并发症。早产儿的脑血管发育尚不成熟，自我调节功能尚不完善，当肺循环血流量高于体循环的1/2 时，由于体循环血流量减少而引发多脏器灌注不足，严重者可出现脑白质损伤、脑室周围白质软化，甚至是颅内出血等并发症［2］。笔者采用床旁颅脑超声通过监测大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、豆纹动脉等的脑血流动力学变化及脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhages，PIVH）情况，旨在探讨PDA 对早产儿脑血流动力学的影响，为临床干预治疗及预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月至2019 年8 月我院收治的180 例早产儿为研究对象，根据床旁超声检查有无PDA 分为PDA 组100 例，其中男62 例，女38 例；胎龄28～37 周，平均（32.2±2.1）周，出生平均体质量（1 860±200）g；非PDA 组80 例，其中男41例，女39 例，胎龄28～35 周，平均（31.5±1.6）周，出生平均体质量（1 960±270）g。2 组性别比、胎龄及出生体质量差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准［3］：①出生胎龄28～37 周；②出生体质量1 000～2 500 g；③资料完整。排除标准：①先天性畸形或染色体异常；②复杂性先天性心脏病；③重度感染或弥散性血管内凝血（DIC）者；④重度窒息、休克或重度贫血者；⑤出生后7 d 内死亡或放弃治疗者。本研究经我院伦理委员会批准，患儿直系亲属均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Mindray-Resona 70B、Philips CX50 超声诊断仪。患儿保持安静，取仰卧位。行常规超声心动图及颅脑超声检查，测定PDA 内径及ACA、MCA 及豆纹动脉的血流动力学参数指标，如收缩期峰值流速（Vs）、舒张末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（S/D）及RI。PIVH 分度标准参照Papil 诊断标准［4］：轻度，颅内出血I～Ⅱ度；重度，颅内出血Ⅲ～Ⅳ度；均以床旁颅脑超声示颅内出血程度最严重时为准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，组间比较行两样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

PDA 组出生后7 d 内超声心动图示PDA 内径为（2.15±0.65）mm，其中5 例内径＞3 mm，均无其他心内血管畸形。2 组分别于出生后7 d 内行脑血流参数重复测量，PDA 组ACA、MCA 及豆纹动脉的Vd、Vm值显著低于非PDA 组，S/D 及RI 较非PDA 组升高（均P＜0.05），Vs 比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2 组脑血流动力学参数比较（±s）

表1 2 组脑血流动力学参数比较（±s）

注：PDA，动脉导管未闭。ACA，大脑前动脉；MCA，大脑中动脉；Vs，收缩期峰值流速；Vd，舒张末期流速；Vm，平均流速；S/D，收缩期峰值流速与舒张末期流速比值。与非PDA 组比较，*P＜0.05。

出生7 d 内床旁颅脑超声动态观察，PDA 组46例（46.0%）发生PIVH，其中轻度29 例（29.0%），重度17 例（17.0%）（图1）；非PDA 组12 例（15.0%）发生PIVH，其中轻度8 例（10.0%）（图2），重度4 例（5.0%）。2 组PIVH 发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；PDA 组重度PIVH 发生率明显高于非PAD 组（P＜0.05）。

3 讨论

由于胎儿期肺组织不具备气体交换功能，动脉导管在降主动脉和肺动脉之间起到连接作用，促使右心室流出血液直接进入体循环［5］。出生后足月新生儿肺扩张具备换气功能，体循环和肺循环各自独立，导管在分娩后72 h 自行关闭。如出生后持续开放超过72 h 不发生关闭称为PDA［6］。胎龄小、出生体质量低、合并感染、暂时性低血钾和血小板减少等均为PDA 的高危因素。早产儿出生后的肺透明膜病在恢复期由于肺血管阻力下降、体循环压力高于肺循环压力，易致PDA 左向右分流而出现相关并发症，延长了机械通气时间，而机械通气造成胸腔压力升高，肺血管阻力增加打破了体循环和肺循环的血管阻力平衡，进而影响PDA 分流。早产儿导管平滑肌发育尚不成熟，有前列腺素高敏感性和高氧低敏感性，加之肺表面活性物质和机械通气的使用，促使导管呈持续开放状态，增加了PDA 分流的风险［7］。早产儿脑血流自我调节能力尚未成熟，脑血管无法随脑灌注压的升降而进行调节，病理状态下易发生压力被动性脑血流，PDA 的左向右分流使体循环血流量减少，颅脑血流量明显减少导致神经元坏死和白质损伤；脑血流重新分配致颅内动脉Vd、Vs 降低，S/D及RI 增高，脑血流动力学不稳定带来再灌注损伤，最终引发脑内损伤、肺部水肿、发育不良及小肠炎等并发症［8］。本研究中，出生7 d 内PDA 组46.0%发生PIVH，明显高于非PDA 组的15.0%，且重度PIVH 的比例亦高于非PDA 组，说明PDA 的持续开放增加了PIVH 的风险，且严重程度与PDA 显著相关。因此，对PDA 早产儿应在出生3 d 内行颅脑超声检查，以后每隔1 周复查，重度PIVH 至少每隔3 d 复查一次，密切观察PIVH 的发生，早期积极干预，在脑发育最佳时机积极合理治疗，最大程度减轻脑损伤，避免神经系统后遗症的发生。

由于病变早期较轻，仅表现为神经细胞水肿，积极治疗可避免神经损害。PDA 持续时间越长，患儿大脑被低氧血症、低灌注、缺血再灌注损伤等引起不可逆性脑白质损伤的可能较大，因此早期干预对降低PDA 患儿脑损伤风险十分重要。床旁超声简便无辐射，可重复检查、动态监测PDA 早产儿脑血流动力学变化。NOORI 等［9］研究发现，动脉导管分流量增加可引起脑血流量减少，MCA 的Vm 与动脉导管分流量呈负相关，而PDA 患儿脑血流速度可降低25%。豆纹动脉是MCA 穿入脑实质的细小分支，其位于大脑动脉的终末区，对缺氧缺血具有损伤易感性，血流动力学的细微变化即可引起流速改变，能更好地反映脑血流变化［10］。本研究通过测量PDA 早产儿豆纹动脉的脑血流动力学参数，深入探讨PDA 对脑实质血流灌注的影响，发现PDA 组的Vs、Vd 及Vm 均低于非PDA 组，而S/D 及RI 较非PDA 组高，与房亮等［11］报道相符，表明PDA 患儿脑实质深部细小血管流速降低更明显，从而加重了脑组织的低灌注状态，增加了缺氧缺血性脑损伤的风险，因此应积极干预PDA 促使其关闭，以稳定脑血流、减少脑损伤。

综上所述，PDA 可导致早产儿脑血流动力学发生变化，在一定程度上导致脑损伤的发生，因此对于有PDA 的早产儿应密切观察脑血流动力学变化与脑损伤的发生及程度，并积极采取干预措施，避免因脑血流灌注不足造成的脑损伤，稳定脑血流，改善预后。

图1 男，1 d，早产儿，颅脑超声示Ⅳ级颅内出血，超声心动图示动脉导管未闭（PDA），内径2.3 mm 图2 女，2 d，早产儿，颅脑超声示Ⅰ级颅内出血，超声心动图未见PDA