潘令仪，沈含冰，张佳宝，陆云圻，陈剑华，赵海音△

1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心(上海 200030)；2.上海中医药大学附属龙华医院针灸科(上海 200030)

精神障碍，因其高发病率、高致病率、高社会精力投入及较低的社会回报率等特点，而成为21世纪最重要的人类疾病之一。据2001年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)所发表的《世界卫生报告》[1]中提出，精神卫生不仅是具有多种形态特征的精神类疾病，更是形成了具有影响力的社会层面问题。精神障碍在各类疾病负担中的比重会成逐年上升的态势，预计2020年将达到惊人的25%[2]。近年来国内外学者也对精神疾病的针灸介入治疗相关研究愈发重视，余曙光等[3]通过对老年痴呆患者的针灸治疗研究发现，针灸对其阳性症状的改善较不显著，但对于老年性痴呆在功能性改善方面发挥优势。Ronan等[4]对长期服用精神类药物的患者配合针灸治疗，发现对患者身心能力提升有所帮助，及降低不良反应(动机兴趣降低等)，使精神分裂症的症状本身得到缓解。另外，在对针刺联合常用抗精神病药物的临床应用中发现合并针灸治疗的联合用药组在症状改善方面优于舒必利、奥氮平、氯丙嗪单纯用药组，不止在幻觉、幻听等阳性症状方面，在阴性症状(交流障碍、情绪抑制等方面)亦有改善，并且治疗后的副作用上也较后者要少[5-8]。

现代科研成果发现，针刺对神经系统具有显著的调节作用，并能通过对头部穴位刺激，以相关皮层反应区的反射来实现对相关功能区的定向调节。同时研究显示，其多靶点的双向调节特点，能够有效改善大脑皮质的信号传输与释放，从而实现对典型症状的治疗。同时，陈鹏等[9]基于fMRI技术进行针刺大陵穴对额叶功能低下的精神疾患改善状况的研究。同样基于fMRI成像技术，程晓玲等[10]对脑功能与穴位的特征联系和穴位相应靶器官进行相关网络化研究。王伟东等[11]发现C2-3水平脊髓功能、C4-T1水平脊髓后角区可以通过刺激合谷穴得到激活状态。但Fan等[12]认为现已完成的有关针灸对精神分裂症影响研究的相关证据并不充分。本项目通过对患者的头面部穴位进行针灸治疗，根据临床疗效总评量表(Clinical global impression,CGI)，对治疗前和治疗后分别进行疗效评估，同时通过功能磁共振成像技术(fMRI)检测患者治疗前后的各脑区活跃性，判断其脑功能的效应，并对其临床症状和脑功能变化的相关性，做出评判。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月上海市精神卫生中心的缓解期精神分裂症患者101例，按随机数字表法分为对照组51例和治疗组50例。对照组:男性27例，女性24例;年龄24～61岁，平均(36.91±9.23)岁;病程3～30年，平均病程(15.45±9.42)年。治疗组:男性28例，女性22例;年龄25～59岁，平均(37.56±9.72)岁;病程3～32年，平均病程(15.67±9.56)年。两组一般资料比较无统计学意义，具有可比性。病例纳入标准：符合国际疾病分类(International classification of diseases 第10版，ICD-10)精神分裂症的诊断标准；年龄在20～65岁之间；病程大于3年以上者；简明精神病评定量表(18项)BPRS总分≤35分；患者及其家属签署知情同意书。排除标准:有器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，精神发育迟滞；有影响精神状态的其他疾病者(如慢性阻塞性肺病、冠心病心绞痛、脑卒中、痛性关节病、严重精神性疾病急性发作期、肿瘤等其他躯体疾病)；晕针及其他不耐受针刺治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者继续原来的抗精神病药物治疗，利培酮 2 mg，2次/d；苯海索2 mg，2次/d，可以根据病情变化适当调整药物剂量，共12周，并进行观察指标的评估。

2.2 治疗组：患者在药物治疗基础上给予针灸治疗。①穴位选择：全国名老中医秦亮甫教授将几十载临床经验与现代医学结合应用的荟萃精华“头八针”，取百会、印堂，双侧风池、率谷、头临泣[13]。②针刺方法：令患者取坐位，依据我国国家标准化管理委员会所制定的相关标准[14]，准确定穴后常规消毒，取直径为0.25 mm、长40 mm无菌针灸针，施提插捻转补泻手法1 min，捻转角度在60°～210°之间，深度在3～7 mm之间，留针30 min，其间每隔15 min行捻转手法1 min，其中对双侧风池穴接G6805-2型低频脉冲仪，连续波，输出强度3，频率10 Hz。针刺每周2次，共12周，并进行观察指标的评估。

3 疗效评价标准 分析临床疗效总评量表(Clinical global impression,CGI)评分变化。对两组各随机抽取10例患者在治疗前及治疗12周，各脑区的活跃性，判断其脑功能的效应，并对其临床症状和脑功能变化的相关性，做初步评判。核磁图像数据收集:对采集病例分别于治疗前与治疗12周后进行磁共振成像扫描。扫描前咐患者平卧静息、闭眼，保持清醒和姿态稳定，不主动、系统性进行思考。参数设置为重复时间(TR)/回波时间(TE)=3000/30 ms，像素(matrix)：72×72 mm，翻转视角：90°，视野(FOV)：216×216 mm，层厚4 mm，扫描45层，层间距为零，共170次时点采集。两组图像数据采集核磁数据处理分析，①图像数据ALFF分析：基于静息态fMRI分析工具REST 1.8平台进行；分别对针灸组治疗前后的标准化ALFF值采用配对t检验，对相同时间节点不同组别的标准化ALFF值进行独立样本t检验，从而得出关于ALFF值的变化情况。应用XJview确定ALFF变化所对应的脑区解剖位置。②图像数据ReHo分析：基于SPM12平台上的DPARSF插件完成；分别对针灸组和对照组治疗前后进行全脑数据肯德尔和谐系数运算，得出各组的ReHo值，进而对两组间和不同时间节点的ReHo值进行独立样本t检验。将处理好的差异数据载入XJview进行脑区结构判定即可。

结 果

1 两组患者治疗前后CGI量表评分结果分析 治疗前对照组、治疗组CGI分别为(5.88±1.14)分、(5.83±1.02)分；治疗后分别为(2.85±0.66)分、(1.64±0.37)分。与治疗前比较，两组患者CGI评分降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较，观察组患者治疗后CGI评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2 ALFF结果分析 针灸组在治疗后ALFF显著下降的区域为左侧小脑前叶。治疗后针灸组较之对照组而言，在左侧顶叶、左侧颞叶上有一定量的振幅提升。但由于特异性不尽明显，作用脑区靶点较多，故进行时间节点和组别间的交互效应分析。据时间及组别交互效应的ALFF分析可知，针灸治疗的显著作用主要体现在左侧枕顶叶。见表1、表2。

表1 针灸组治疗前后的ALFF分析

表2 治疗后针灸组与对照组的ALFF分析

3 局部一致性(ReHo)结果分析 针灸组在治疗后ReHo显著提升的区域为左侧枕叶舌回。由针灸组与对照组的ReHo分析可知，治疗后针灸组和对照组在ReHo变化脑区上未见统计学差异。在进行交互效应分析时可知，针灸治疗对于患者不同脑区的ReHo变化无显著作用效果。见表3。

表3 针灸组治疗前后的ReHo分析

讨 论

精神分裂症是一类常见的以认知、思维、情感、行为障碍、精神活动与环境的不协调为主要特征的精神疾病，多数精神分裂症患者长期存在慢性精神病性症状，精神致残率高，丧失生活能力。西药治疗精神分裂症主要是使用抗精神病药物，但长期服药易产生诸多不良反应。针灸对于调节中枢胆碱能神经系统有良好的作用，实现对机体数个器官整体功能的调控，改善患者的执行能力与生活质量，相较于药物治疗，不良反应发生率更低。

既往的针灸研究有很多，包括动物实验、躯体疾病患者和心理障碍患者等，也有关于精神分裂症患者脑部的磁共振分析[15-17]。本研究的特点是，通过针灸治疗缓解期精神分裂症的随机对照研究，可以发现，治疗组患者治疗后CGI评分均明显低于对照组患者，说明针灸能有效提高临床治疗效果。此外，针灸对缓解期精神分裂症患者有整体调节的特点，可以适度改善多项精神心理症状，促进了患者生活质量与心理状况的改善，从而为患者的社会、心理能力提供较为满意的发展空间。颞叶前方(上、中回区域)主要参与对将听觉信息进行向语言信息的转化工作，所以对于人的认知能力、精神活动有重要参与意义。有研究表明颞叶、顶叶间的神经环路参与了人体精神情绪的相关调控。

在本次研究中，针灸治疗对于患者的左侧颞叶上中回以及左侧枕顶叶的ALFF值都起到一定程度的提升，尤其以左侧枕顶叶较为显著，换言之，针灸治疗对于精神分裂症患者的神经元自发活动具有相关激发效应。颞叶前方(上、中回区域)主要参与对将听觉信息进行向语言信息的转化工作，所以对于人的认知能力、精神活动有重要参与意义。同时有研究表明颞叶、顶叶间的神经环路参与了人体精神情绪的相关调控，结合针灸组治疗后普遍ALFF值在该区域提升的结果，可以推测颞叶前方、顶叶的神经元活动异常可能是导致精神分裂症患者出现精神行为变化的生物原因之一。针灸通过对患者头部穴位的刺激，进而使左侧枕顶叶、颞叶前方等反应区产生反射，实现对患者相关脑区功能的定向调节。精神分裂症的神经基础可能是左侧顶叶与颞叶皮质解剖连接区域异常有关。本研究通过分析。在不同时间节点的ReHo变化脑区分析可知，针灸组在治疗后ReHo显著提升的区域为左侧枕叶舌回，但组间及交互效应中差异却不具有统计学意义，因此需要进一步的论证。但通过分析仍可说明针灸治疗对精神分裂症患者在脑区功能活动方面仍有提升作用，可明显提高大脑皮质兴奋性，促进神经网络功能的重建，减轻临床症状的同时有效改善患者脑区功能。对精神分裂症缓解期患者头面部穴位进行针灸治疗，并通过fMRI检测患者治疗前后的各脑区活跃性，既有利于深入挖掘针灸治疗精神疾病的相关机理研究，也为精神疾病的中枢机制研究提供更多临床素材。有效实现临床应用能力，提供辅助治疗新思路、新模式，从而促进中西医结合临床方向的多元、全面、深层次发展。

限于课题时间较短，样本量较小等原因，本研究仍存在不足。后续研究中可通过增添阴性对照组(正常针灸受试者)来帮助探索针灸对健康人和精神分裂症患者的脑功能作用差异。