何 金，任先志，陈雅婷，周 燕

重庆市开州区人民医院(重庆 405400)

银屑病(Psoriasis)是一种由多重因素诱导的免疫异常性和慢性炎症皮肤病，患处皮肤常呈现为红色丘疹且表面覆盖有数层银白色的鳞屑[1]。银屑病发病累及范围大且病情反复迁延不愈，目前临床上尚无良好的根治方案，只能通过阿维A、甲氨蝶呤、环孢素等药物对疾病进程进行控制和减轻患者痛苦，但存在副作用明显以及适用范围具有限制性而导致疗效欠佳[2]。目前关于银屑病的发病机制尚未完全揭示，研究证实该疾病与机体免疫异常以及遗传因素关系密切，是一种由T淋巴细胞介导产生的表皮过度增殖和慢性炎性浸润反应[3]。中医学上认为银屑病属于“白疕”范畴，主要由机体血热内蕴、营血亏虚以及肌肤失养导致。从中医辨证角度出发，应以“从血论治、凉血解毒、清热泻火”法治疗本病。另外，中医认为银屑病主要分为血热、血燥和血瘀型三种，并与银屑病的进行期、稳定期以及退行期对应，而“血热”作为银屑病发病的重要根本因素，也是临床上常见的就诊分型[4]。消疕汤是由金银花、生地、黄芩、连翘等多种中药材组成的治疗寻常型银屑病的方剂，具有祛风止痒，清热凉血作用。大量研究已经证实在银屑病发生发展过程中常伴随着促炎性与抗炎性细胞因子表达水平失衡，白细胞介素(IL)作为与银屑病发生具有密切相关性的一类免疫调节细胞因子，在银屑病免疫炎症反应中发挥关键作用[5-6]。本研究通过在银屑病常用药物阿维A基础上联用重要汤剂消疕汤治疗，探讨其治疗血热型寻常型银屑病临床效果以及对机体的免疫调节作用。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年1月至2017年1月我院收治的126例血热型寻常型银屑病患者，采用随机数字表法分为研究组和对照组各63例，对照组采用阿维A胶囊治疗，研究组在对照组基础上联合服用消疕汤治疗。研究组：男35例，女28例；年龄25～58岁，平均年龄(40.25±3.25)岁；病程6～60个月，平均(38.62±4.25)个月；进行期和静止期患者分别有32例、31例。对照组：男33例，女30例；年龄22～56岁，平均年龄(41.01±3.62)岁；病程8～65个月，平均(36.89±4.03)个月；进行期和静止期患者分别有30例、33例。两组患者基线资料如性别、疾病分期、病程、年龄以及治疗前严重性指数(Psoriasis area and severity index，PASI)等无统计学差异(P>0.05)。患者均在知情同意书上签字，本研究在得到我院伦理委员会批准后实施。病例纳入标准：所有患者均符合西医寻常型银屑病诊断标准且经中医辨证诊断为血热证；起病较急，可见红色丘疹并存在炎性浸润，丘疹大小如粟粒或绿豆，丘疹范围可扩大呈边界清晰的棕红色斑块，丘疹边界覆盖有银白色干燥鳞屑，将表面鳞屑刮除后可见发亮薄膜，将薄膜噶出后呈现点状出血症状；皮疹发展快速，呈点滴状，皮肤呈鲜红色并伴有层层可剥落鳞屑，具有瘙痒感，挠抓后可出现点状出血点，患者具有口干舌燥、咽痛易怒、小便赤黄、有不同程度瘙痒，抓之有点状出血，伴有口舌干燥，咽喉干痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，苔薄黄，脉弦滑等症状；入组前1个月内未接受系统的银屑病治疗；患者皮损面积不超过体表面积的30%；对治疗药物没有过敏史；患者签署知情同意书。排除标准：非寻常型或中医血热证银屑病患者；皮损面积太大，已超过体表面积30%；伴有其他类型的严重泛发性皮肤病者除外；入组前1个月内进行过系统银屑病治疗者；伴有严重免疫、造血系统疾病、精神疾病、恶性肿瘤等；怀孕或处于哺乳期的女性患者除外；对治疗药物存在过敏史者。

2 治疗方法

2.1 对照组：服用阿维A胶囊(注册证号H20140215，规格：10 mg)治疗，20 mg/次，2次/d。连续治疗4周。治疗期间饮食清淡，睡眠充足，忌食辛辣食品和海鲜，戒烟戒酒。

2.2 研究组：在对照组基础上服用消疕汤治疗，方剂处方组成为：金银花、紫花地丁、桃仁、连翘、法半夏、蒲公英、乌梢蛇、红花、黄芩各15 g，生地20 g，蜂房、水蛭各10 g，桂枝8 g；以水为溶剂煎煮至1000 ml后口服，分早晚两次服用。研究组患者治疗周期以及治疗期间注意事项均与对照组相同。

3 疗效评价标准 比较两组患者治疗前后PASI评分；分别于治疗前和治疗后4周，对两组患者银屑病红斑、鳞屑及浸润增厚程度进行评分，分为无、轻度、中度、重度、极重度，对应评分为 0～4 分[7]。比较两组患者治疗前后的瘙痒评分：瘙痒程度记为0～3分；其中0分为无明显瘙痒；1分为偶尔瘙痒；2分为阵发性瘙痒；3分为剧烈瘙痒[7]。比较两组患者治疗前后疗效：根据两组患者治疗前及治疗4周时的PASI分值评估疗效指数，分为治愈、显效、有效、无效四个等级。疗效指数=(治疗前-治疗后)积分/治疗前积分×100%。治愈：患者治疗后几乎无明显临床症状，皮损全部消退，且疗效指数不低于90%；显效：患者治疗后临床症状明显改善，皮损大部分面积消失，疗效指数为60%～89%；有效：患者治疗后临床症状和皮损均有所改善，疗效指数为20%～59%；无效：患者治疗后临床症状未发生明显改变且皮损未出现明显消退甚至加重，疗效指数低于20%[8]。治疗总有效率= (治愈+显效+有效患者例数) /患者总例数。比较两组患者治疗前后皮肤病生活质量指数(Dermatology life quality index，DLQI)评分：分别于治疗前和治疗4周后对患者进行DLQI通用量表问卷调查，主要包括十个方面，将各项总分相加得总分，分值范围为0～30分，分值越高表示患者生活质量越低[9]。比较两组患者治疗前后血清IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4 表达水平[10]：分别于治疗前后清晨，抽取患者空腹静脉血5 ml于肝素抗凝管中，分离血清后，使用ELISA试剂盒检测血清炎症因子(IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4)表达水平。严格按试剂盒操作说明操作，采用酶标仪检测并计算浓度。对两组患者不良反应观察和比较。

结 果

1 疗效比较 研究组治疗总有效率高于对照组(χ2=4.308，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2 PASI、DLQI以及瘙痒评分比较 治疗后，研究组PASI、DLQI以及瘙痒评分相比治疗前和对照组均下降(P<0.05)。见表2。

3 单项症状评分比较 治疗后研究组红斑、浸润增厚、鳞屑和皮损面积等单项症状评分相比治疗前和对照组均下降(P<0.05)。见表3。

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表3 两组患者治疗前后单项症状评分比较(分)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

4 炎性因子表达水平比较 治疗后两组IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22以及IFN-γ/IL-4均下降(P<0.05)，但两组患者治疗前后IL-4表达水平均未发生统计学差异变化(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者炎性因子表达水平比较

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

5 不良反应比较 两组患者均未发生明显肝、肾功能损害等不良反应事件，但均有出现甲沟炎、口干、唇炎、鼻炎、结膜炎等典型阿维A不良反应出现，但差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

银屑病具有反复发作、病程长且难治愈等特点，严重影响患者身心健康。临床常见的银屑病类型主要为寻常型，脓疱型、关节型、红皮病型，发病率相对较低。中医辨证称银屑病为“松皮癣”或“白疕风”，根本病因为机体内盛血热以致热毒壅盛、热盛生风，并通过气血流窜外发于皮肤表现为“疹”，且机体热盛，故干燥瘙痒而脱屑。故中医上治疗血热型银屑病应当行清热解毒、润燥止痒之法。银屑病作为一种由T细胞介导的自身免疫性疾病，Th1/Th2 亚群失衡在银屑病发生发展中发挥重要角色，若Th1/Th2 平衡偏向Th1，由Th1细胞分泌的IFN-γ、IL-2、TNF-α等炎性细胞因子则会大量表达，促进疾病发展[11]。肿瘤坏死因子作为一种可以诱导角质形成的炎性因子，研究证实TNF-α在银屑病病理过程中发挥重要作用，且与银屑病发病的严重程度以及急性程度存在显著正相关。IFN-γ是由Th1细胞因子分泌的典型炎症因子，其与由Th2细胞因子分泌的炎性因子IL-4之间的比值可作为Th1/Th2平衡与否的重要标志[12]。同时，辅助性T细胞17作为一种新型CD4+效应T细胞，Th17细胞具有炎症诱导作用，能够诱导并促进多种炎性因子如IL-17、IL-22以及IL-21分泌和表达。其中IL-17是参与银屑病病理过程中的重要炎性细胞因子，不仅具有导致器官发生炎症损伤作用；同时IL-17对于IL-22等其他炎性因子分泌具有诱导作用，从而促使银屑病患者血清中IL-22呈显著高表达，并对角质形成细胞的正常分化产生抑制作用，使得银屑病病情进一步恶化。

本文研究结果表明治疗后研究组患者的血清炎性因子相比对照组明显改善；且研究组治疗疗效更佳。说明消疕汤联合阿维A治疗可以有效改善银屑病患者体内Th1/Th2失衡状况和免疫功能，能够显著减轻银屑病患者Th1和Th17 细胞诱导产生的组织炎症损伤，从而减轻患者皮损面积和临床症状，并进一步改善患者生活质量。主要是由于维A酸类药物不仅可以发挥显著抗炎以及调节T淋巴细胞以及角质细胞的形成和分化，同时阿维A能够通过抑制Th1和促进Th2来调节Th1/Th2平衡，减少Th1细胞和Th17细胞生成达到降低炎性反应作用。黄芩、连翘等属于方中的君药，可清热解毒；蜂房、乌梢蛇能够祛风止痒，为方中臣药；另以水蛭、红花等作为佐药，遵循“治风先治血，血行风自灭”的治疗方针以缓解银屑病热盛伤津、血行不畅状态，加入三味佐药可以有效辅助君药充分发挥凉血活血以及清热解毒之功效，避免在凉血时导致发生血液阻滞；另外紫花地丁、蒲公英、法半夏等充当方中佐使药，其与君药和臣药协同发挥祛风止痒、清热凉血之效；且桂枝、法半夏等药材性温，可通经脉，祛除寒凉药材的凉性以免损伤脾胃；同时方中黄芩具有抗炎和免疫调节作用，多味药材合用可以共奏凉血解毒、活血止痒、抗炎和调节免疫之功效[13]。王青等[14]通过药理学研究证实，连翘、金银花不仅具有清热解毒作用，还具有抗炎杀菌功效，能够显著改善真皮乳头水肿状况，同时对白细胞吞噬功能具有显著增强作用。刘雪梅等[15]研究表明红花、桃仁等具有活血化瘀功效的药物可以改善血小板聚集以及纤溶状态，发挥显著抗炎和调节免疫功能作用，有利于改善血液流变学以及机体微循环，因此可以促进角质不全等皮肤病的转归。由此推测消疕汤可能是通过活血止痒、抗炎抑制炎症因子表达、调节 Th1/Th2 免疫平衡和减轻机体组织炎性损伤程度，更好的发挥抗炎和免疫调节作用。

综上，阿维A胶囊联合消疕汤治疗寻常型银屑病效果显著，可明显改善患者临床症状、PASI评分以及生活质量，降低血清IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4表达水平，发挥免疫调节作用。