关渐明

（广东省佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200）

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常伴有严重的胎盘植入[1]。如治疗不及时，产妇和胎儿均会出现生命危险。球囊阻断术使产妇术中、术后出血量有所降低，但还存在一定的危险性，因此，需要在有效手术的基础上联合多学科护理。多学科联合护理是指由多个科室参与的联合诊疗及护理形式。我院自2015年3月起对凶险型前置胎盘病人采取介入手术和多学科联合护理，探讨腹主动脉球囊阻断术围产期多学科联合护理在治疗凶险型胎盘剖宫术中的效果，为母婴安全提供保障，提高凶险型前置胎盘产妇的生活质量。

1 一般资料

选取 2015年3月～2019年4月在我院分娩的凶险型前置胎盘孕妇26例，观察组9例，年龄28～41岁，平均年龄32.89±1.55岁，孕周35～43周、平均38.78±0.83周。对照组17例，年龄26～46岁、平均年龄33.59±1.27岁，孕周36～43周、平均38.59±0.40周。年龄、孕周、产次及术前各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①经超声及MRI等影像学检查后，确诊为凶险型前置胎盘；②妊娠32周以后；③经孕妇及家属的同意行腹主动脉球囊阻断术。排除标准：①有凝血功能障碍的原发疾病；②缺乏正常沟通能力；③在妊娠期间有心、肝、肾等相关严重并发症。

2 手术及护理方法

2.1 对照组给予传统剖宫产手术的护理方法

2.2 观察组采取多学科联合护理方法

2.2.1 术前护理方法

①做好入院宣教指导，准确及时的检测医嘱检测项目，以免错过最佳诊治时间。②术前进行双下肢气压治疗，预防深静脉血栓发生 。③心理护理，减轻产前焦虑和恐惧情绪。④在术前训练使孕妇掌握术后床上翻身及各种活动的技巧和术后预防深静脉血栓的方法。⑤手术配合无缝对接准备：组建多学科联合介入手术组，包括：医务科、产科、新生儿科、介入科、麻醉科、手术室、输血科、ICU等多专科的负责人，手术组在术前进行研讨会，保证术前、术中和术后能够随时监测手术动态和进度，及时调整配合，提高手术成功率。

2.2.2 介入手术及术中监测护理

①介入手术过程中全程进行胎儿监护。②球囊固定、连接三通，防止松脱，同时注意孕妇穿刺侧下肢制动，避免髋关节屈曲，防止血管鞘弯折。③术中采取间断式球囊阻断技术，过程中监测下肢血氧饱和度，如血氧饱和度为“0”，足背动脉搏动消失示为阻断成功，阻断期间手术视野清晰，能够迅速完成手术操作、娩出胎盘，减少术中出血。

2.2.3 术后护理

①手术并发症的观察和护理：穿刺侧肢体制动12h，使孕妇保持穿刺侧肢体髋关节伸直位，同时注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生，必要时给予放松加压，24h后可以解除动脉加压，并进行肌力评估，协助产妇下床活动，预防深静脉血栓形成；由于腹主动脉球囊阻断术后会造成部分动脉血管壁的损伤，产生下肢动脉血栓并发症，所以术后每隔1h观察记录双侧足背动脉搏动、肢体温度、血运、皮肤颜色情况以及是否有麻木症状等，如发现有下肢血栓形成的可能，及时报告医生处理；在卧床期间指导产妇行踝泵运动，下肢直腿抬高屈伸运动，行下肢血管彩超筛查后行肢体气压治疗，可预防血栓的形成；②球囊及血管鞘的管理：术后根据病人的病情及出血情况的评估，决定拔出球囊和血管鞘时机，防止肠粘连和血栓并发症的形成。拔出球囊及血管鞘后，股动脉穿刺点需加压包扎24h，如发现有出血或血肿时，应立即用消毒纱布压迫穿刺部位上方一指的动脉，同时报告医师给予及时的处理；术后3天内注意观察穿刺部位有无红肿，预防穿刺部位的感染和迟发血肿的发生。③疼痛缓解的护理：根据疼痛评分，通过联想法引导产妇分散注意力来缓解疼痛，必要时使用镇痛药物。

3 观察指标

观察比较两组手术时间、术中出血量、术中输血率、术后并发症（子宫切除率、失血性休克发生率）、术前HB（血红蛋白）含量、术后24h出血量和产后出血率等情况。

4 统计方法

数据处理采用Prims 5.0 统计学软件，计数资料以百分率表示，计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

5 结 果

5.1 观察指标柱状图分析

两组患者的术中出血量、手术时间和术后24h出血量差异显著（P＜0.05），术前HB、术后HB、婴儿出生体重、婴儿出生1min和5min后的Apgar评分差异不显著（见图1）。

图1 观察指标情况分析

5.2 两组患者手术情况分析

观察组的手术时间比对照组的短；观察组的术中出血量和术后24h出血量比对照组少（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组患者术中和术后24h出血量比较（）

表1 两组患者术中和术后24h出血量比较（）

术后24h出血量（mL）对照组 17 220±20.04 1988±354.5 2168±341观察组 9 193±35.33 1022±364.3 987±297 t 1.203 1.736 2.272 P 0.120 0.047 0.032组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）

5.3 两组患者术中输血率和术后并发症情况分析

观察组的产后出血率和术中输血率都明显少于对照组；观察组没有出现失血性休克和子宫切除等情况的发生（见表2）。

表2 两组患者术中情况和并发症情况比较

6 讨 论

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原来疤痕位置，是产科重症，严重时会危及产妇和婴儿的生命。由于凶险型前置胎盘引起的子宫切除率高达66%[2]。随着国家二胎政策的开放，凶险型前置胎盘产妇出现的概率越来越高，受到了国家政府和妇产科临床医生的高度重视。据近几年数据统计表明，凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中平均出血量为3000～5000mL，90%超过3000mL，10%超过10000mL，死亡率高达7%以上。

凶险型前置胎盘腹主动脉球囊阻断术是一种应激反应源，往往会导致孕妇出现强烈的生理、心理应激反应，这种应激不仅会影响神经、内分泌及循环系统，还会阻碍手术的顺利实施。因此，我院在凶险型前置胎盘孕妇的围术期，采用多学科联合护理的模式，既促进手术的顺利进行，又能很好的预防术后并发症的发生，使得产妇的出血量明显减少，提高术后产妇恢复率。

凶险型前置胎盘是剖宫产术的远期并发症，已成为产科必须面临的棘手问题。针对凶险型前置胎盘的处理，国内外尚无统一的临床指南。本文总结了多学科护理协作下配合完成凶险型前置胎盘剖宫产术前腹主动脉球囊阻断术的护理措施，包括针对性的病情及生命体征观察，预防各种并发症的护理措施，为手术安全提供有效的保障，确保母婴安全，促进凶险型前置胎盘产妇早日康复。