谭珊玲

【摘要】 目的：探讨髌骨倾斜角动态变化分析对髌股关节不稳定症的诊断价值。方法：选取2018年1月-2019年12月本院收治的髌股关节不稳定症患者100例作为研究组，并选取本院同期接受健康体检者35例作为对照组，对所有入组人员进行核磁共振检查，记录横轴位、矢状位以及膝关节屈膝0°和30°时的髌骨倾斜角。结果：研究组外侧滑车倾斜角度小于对照组（P<0.05），研究组0°髌骨倾斜角、30°髕骨倾斜角以及倾斜角变化值均大于对照组（P<0.05）;偏移加重型患者出现倾斜角增大概率均明显高于髌骨倾斜型与偏移减轻型患者（P<0.05），髌骨倾斜型患者出现倾斜角增大概率明显高于偏移减轻型（P<0.05）;Wiberg分型Ⅲ型患者0°位髌骨倾斜角、30°位髌骨倾斜角均大于Wiberg分型Ⅰ、Ⅱ型患者（P<0.05）。结论：在髌骨关节不稳定症的诊断中，对髌骨倾斜角变化值进行分析具有较高的临床价值，可以结合髌骨外移比值对患者进一步诊断。

【关键词】 髌骨倾斜角动态变化 髌股关节不稳定症 诊断价值 髌骨外移比值

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of dynamic changes of patellofemoral tilt angle for patellofemoral instability. Method： From January 2018 to December 2019， 100 patients with patellofemoral instability treated in our hospital were selected as the study group， and 35 patients who received physical examination in our hospital at the same time were selected as the control group. MRI was performed on all participants， and the patellar inclination angle was recorded at the horizontal axis， sagittal position and knee joint bending angle of 0° and 30°. Result： The incline angle of the lateral pulley in the study group was smaller than that in the control group （P<0.05）， and the changes of the incline angle of the 0° patella， 30° patella and the incline angle in the study group were larger than those in the control group （P<0.05）. The increase probability of inclination angle in patients with offset and severe disease were significantly higher than those of patients with patellar inclination type and offset relief type （P<0.05）. The increase probability of inclination angle in patients with patellar inclination type was significantly higher than that of patients with offset and relief type （P<0.05）. Wiberg parting Ⅲ patients with 0° and 30° patellar tilt angle were greater than those of Wiberg parting Ⅰ， Ⅱ patients （P<0.05）. Conclusion： In the diagnosis of patellar instability， the analysis of the change of patellar tilt angle has a high clinical value， which can be combined with the ratio of patellar displacement for further diagnosis.

髌股关节不稳定症是目前临床比较多发的疾病，可以由多种因素导致，患者在发病后往往会伴有软骨、骨以及软组织病理改变情况，主要临床表现为髌骨外倾或外移程度在膝关节伸曲活动时增大[1]。进而导致患者出现膝关节功能活动障碍或膝关节疼痛情况，髌股关节不稳定症会导致患者出现髌股关节骨性关节炎或髌骨软骨软化等疾病[2]。对于进行体格检查时发现存在髌骨脱位患者急需进行髌股关节不稳定症诊断，而对于体格检查无阳性，无法明确提供髌骨脱位史的患者，则诊断难度有明显提升，导致漏诊、误诊[3]。髌股关节不稳定症在运动活跃度强的青少年群体中较易发病，且相比女性患者，男性发病率更高[4]。对于青少年髌股关节不稳定症患者及时进行准确诊断，从而制定良好治疗措施，可以有效纠正患者髌股关节解剖结构，恢复生物力学，避免多种并发症[5]。目前临床关于髌股关节不稳定症诊断的影像学方式较多，如X线片、磁共振以及计算机断层扫描等，因诊断方式不同，在对患者疾病诊断时也存在一定差异[6]。其中对软骨解剖、髌股线性排列诊断最敏感的方式为磁共振，但是在采用磁共振诊断髌股关节不稳定症时阈值的设定仍存在诸多争议[7]。为此，笔者通过对本院收治的髌股关节不稳定症患者、健康体检者髌骨倾斜角动态变化进行分析，探讨其临床诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月本院收治的髌股关节不稳定症患者100例作为研究组。纳入标准：（1）经髌骨倾斜试验、恐惧试验显示为阳性;（2）经影像学检查获得清晰图像;（3）经关节镜检查确诊为髌股关节不稳定症。排除标准：（1）伴类风湿性关节炎;（2）存在膝关节畸形;（3）膝关节存在病史或手术史;（4）伴肝肾功能障碍;（5）伴甲状腺、甲状旁腺功能障礙;（6）伴精神障碍或沟通障碍;（7）伴骨代谢异常情况或服用影响骨代谢的药物，如糖皮质激素、雌激素等。并选取同期在本院健康体检者35例作为对照组。本次研究已获得医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有入组对象均进行1.5T磁共振成像检查，使用4通道线圈进行检查，患者取仰卧位，将线圈贴于膝关节内外两侧，采用足先进方式进行检查，将膝关节伸直，将髌骨、胫骨结节以及股骨滑车作为扫描范围，参数设置：扫描层厚3 mm，层间距0.5 mm，FOV为160 mm×160 mm，分别对患者进行膝关节伸直位的常规矢状位检查以及脂肪抑制序列成像检查，WATS软骨成像以及横轴位T2WI检查，然后指导患者将膝关节调整至30°位置，为保证肢体位置，可在关节下放置自制硬纸质垫板，保证膝关节平稳处于30°，进行30°垂直与髌骨长轴的检查，序列为横轴位的T2WI，髌骨上极至胫骨结节水平为成像的扫描范围。

1.2.2 测量方法 将经磁共振成像检查的数据传输至工作站，由本院两名资深的影像学医师进行读片，在读片前两位医师对检查人员情况完全不了解，在横断面T2WI上对相关数据进行测量，主要测量项目为受检人员膝关节在伸直位、屈膝30°位时的髌骨倾斜角、股骨外侧滑车面倾斜角以及髌骨的外移比值。髌骨倾斜角、股骨外侧滑车倾斜角测量方法与测量点选择股骨后侧髁、股骨外侧髁最大层面的高度在矢状面图像上进行测量，经过股骨外侧后髁最大的层面在横断面图像上进行选取，基准线选择股骨内、外后髁的连线，并在同一序列的其他横断面图像上进行此线的标记[8]。在横断面图像中选取股骨最大外侧髁，测量线选择外侧滑车低信号的关节软骨，股骨外侧滑车倾斜角即为测量线与基准线的夹角。在横断面中选择0°位经过髌骨最大横径图像，对髌骨内、外侧关节面最远点进行连接，该连线的延长线与基准线的夹角即为0°位时髌骨倾斜角。在屈膝30°时髌骨倾斜角测量方式与0°时测量方式一致，分别在伸直位、30°位时横断面上对髌骨外移进行测量，膝关节伸直位横断面图像上，层面选取髌骨最大横径，分别向基准线于股骨外侧髁及内侧髁的高点作垂线，髌骨外移至为髌骨最大横轴线与垂线延长线的交叉点向外或向内的部分，髌骨向外或向内的外移比值为髌骨外移值与髌骨最大横径的比值[9]。髌股关节不稳分型影像学标准如下，研究组中，横断面图像选取髌骨最大横径，偏移减轻型：髌骨仍处于偏移状态，与髌骨偏移0°位时相比，30°位时的髌骨偏移有所减轻;偏移加重型：30°位髌骨偏移较0°位有所增加;髌骨倾斜型：无论0°位时髌骨是否偏移，30°位时髌骨外侧缘位于股骨髁线以内[10]。

1.3 观察指标与评定标准 对两组外侧滑车倾斜角度、0°位髌骨倾斜角、30°位髌骨倾斜角、倾斜角变化值进行测量。分析髌骨倾斜角变化值与髌股关节分型关系。不同Wiberg分型患者髌骨倾斜角分析。Wiberg分型如下，Ⅳ型：与外侧关节面相比，内侧关节面较窄且平直;Ⅲ型：与外侧关节面相比，内侧关节面较窄且凸出;Ⅱ型：与外侧关节面相比，内侧关节面较窄且凹下;Ⅰ型：内侧关节面与外侧关节面等宽，内侧关节面有凹陷。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男45例，女55例;年龄14～28岁，平均（23.4±2.1）岁;左膝病变39例，右膝病变61例;主要临床症状表现为膝关节疼痛、无力、下蹲困难、肿胀、易跌倒、上下楼梯不稳等。对照组男12例，女23例;年龄12～29岁，平均（23.1±2.3）岁;经临床检查确定无关节炎、感染等，确定为健康人。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组核磁共振测量指标比较 研究组外侧滑车倾斜角度小于对照组，0°位髌骨倾斜角、30°位髌骨倾斜角及倾斜角变化值均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 髌骨倾斜角变化值与髌股关节分型关系分析偏移加重型患者出现倾斜角增大概率均明显高于髌骨倾斜型与偏移减轻型患者，差异均有统计学意义（字2=5.235、6.232，P<0.05）;髌骨倾斜型患者出现倾斜角增大概率明显高于偏移减轻型，差异有统计学意义（字2=6.356，P<0.05）。见表2。

2.4 不同Wiberg分型患者髌骨倾斜角分析 Wiberg分型Ⅲ型患者0°位髌骨倾斜角、30°位髌骨倾斜角均高于Wiberg分型Ⅰ、Ⅱ型患者，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

髌股关节不稳定症又被称为膝前痛，是目前临床比较常见疾病类型，造成髌股关节运动轨迹异常的原因较多，如髌骨外侧支持带紧张、股骨髁发育不良以及股内侧肌无力等均有可能导致患者发病[11]。对于正常人而言，在膝关节伸直状态下，位于两股骨髁间滑车远端的即为髌骨，但是当患者出现髌骨关节排列异常时，与正常相比髌股关节接触面积降低，使接触区单位面积的应力增加，进而促进疾病发作[12]。髌股关节排列异常可分为髌骨倾斜、髌骨内/外移以及髌骨完全脱位等[13]。髌骨外/内移亦被称为半脱位，其中最为常见的是外侧半脱位，是指与股骨外侧髁关节缘相比，髌骨外侧关节面明显超出[14]。外侧髌骨倾斜发生率明显高于内侧髌骨倾斜，而外侧髌骨倾斜又被称为外侧过度受压综合征，该类患者不仅会伴有半脱位情况，甚至部分患者还存在完全突破情况，而完全脱位属于临床急症，因此该类疾病并不在本次研究范围内[15]。

髌骨内、外侧支持力量平衡性可以通过髌骨倾斜角这一定量指标进行反映[16-17]。本研究对研究组与对照组髌骨倾斜角进行分析，结果显示，研究组外侧滑车倾斜角度小于对照组（P<0.05），研究组0°髌骨倾斜角、30°髌骨倾斜角以及倾斜角变化值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果说明，髌骨关节不稳定症患者存在髌骨倾斜角明显增加情况。而且本次研究对不同Wiberg分型患者的髌骨倾斜角进行分析，结果显示，Wiberg分型Ⅲ型患者0°髌骨倾斜角、30°髌骨倾斜角均高于Wiberg分型Ⅰ、Ⅱ型患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。通过这一结果可以看出，Wiberg分型与髌骨倾斜角变化程度存在一定联系，但是两者之间的联系本次研究并未进行进一步探讨。

本次研究对两组髌骨倾斜角变化值进行分析对比，结果显示，对照组髌骨倾斜角变化之值为（2.1±0.4）°。研究组髌骨倾斜角变化值与对照组相比，有明显增大。通过这一数据可以看出，当髌骨在进入股骨滑车沟后，外侧滑车、股骨内与髌骨外侧、髌骨内侧关节面可以进行良好吻合，进而保证患者关节的力学平衡，使关节可以保持正常的运动状态。而髌骨倾斜角变化值增大，反映在患者进行膝关节屈膝运动时，因为髌骨两侧肌力不均衡或股骨内、外侧滑车高度差异较大，使得髌骨在运动过程中扭转角度较大。偏移加重型患者出现倾斜角增大概率均明显高于髌骨倾斜型与偏移减轻型患者，差异均有统计学意义（P<0.05），髌骨倾斜型患者出现倾斜角增大概率明显高于偏移减轻型（P<0.05）。结合髌骨外移比值变化，既可以显示外移减轻的程度，又能明确分辨髌骨倾斜和髌骨外移减轻分型。在临床中髌股骨外侧滑车倾斜角值大小进行测量，不仅可以有效诊断髌股关节不稳定症情况，而且可对导致患者发生髌股关节不稳定症发病的原因进行分析、判断[18-20]。

综上所述，在髌骨关节不稳定症的诊断中，对髌骨倾斜角变化值进行分析具有较高的临床价值，可以结合髌骨外移比值对患者进行进一步诊断。

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（收稿日期：2020-02-21） （本文编辑：程旭然）