■ 王宇轩 王晓燕 郭 蕊 董 屹 刘晨昕 郝 晋 于鲁明

①首都医科大学公共卫生学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

就医感知是指患者在诊断、治疗过程中对医方的各种信息最直接接收和认知的意识反映。与满意度相比，感知这一概念减少了患者自身期望因素对研究的影响，能够较客观地反映患者所经历医方服务的真实情况。部分学者指出，医患信任的降低会导致医方和患方处在一种自我保护和警戒的状态下，这种状态的持续不仅会加剧医患关系的紧张，更会增加许多本可以避免的医患纠纷[1-2]。为构建良好的医患关系，本研究运用结构方程模型的方法，从患者就医感知角度，探究影响医患信任的主要因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

根据地理位置、专科分布、患者密度等因素在北京市医疗资源集中的地区选取6所三甲医院作为研究现场，对北京市6所医院门诊患者采用问卷调查的方法进行现况调查。调查的内容主要包括患者基本信息、患者就医感知、医患信任等信息。为确保调查质量，采用1名调查人员负责1名调查对象的调查模式，现场发放立即收回的方法，共发放问卷161份，回收161份，经甄别筛选后，有效问卷150份。根据国内外统一标准，该样本量大于100，且样本数与观测变量数之比在10∶1～15∶1，符合运用结构方程模型的数据要求[3-4]。

1.2 研究方法

本研究所采用的调查问卷以尽量完整地包括患者在就医过程中所有感知为原则，借鉴SERVQUAL、SERVPREF、IPSQ、WFPTS等成熟量表的主要内容和条目，结合北京市地区就医实际状况，经过多次专家咨询和预调研形成调查问卷。问卷包括4个就医感知维度共17个条目、1个信任测评维度共5个条目。每个项目均采用Likert量表5级记分法，选项依次为非常不符合、较不符合、一般、较符合、非常符合，分别赋值1～5分。

1.3 建模方法

本研究的概念模型是基于Donabedian提出的“结构-过程-结果模型”。“结构”是指医疗服务能够发生的基础条件，“过程”要素是指医疗机构运行以及患者就医中与医方产生的互动；“结果”要素包括患者的主观评价，如信任等[5]。

在此基础上根据国内外相关研究，结合北京市大型医院实际情况，将“结构”要素分为“流程感知”和“环境感知”两个维度，将“过程”要素分为“诊疗可靠性感知”和“沟通感知”，并根据王天夫[6]所总结的因果推断原则来推断“要素”与各维度的关系，并得到初始理论模型和假设（表1）。

2 结果

2.1 基本情况

被调查的患者中，有男性51人（34.00%）、女性99人（66.00%）；年龄在26～35岁的被调查者最多，有45人（30.00%），平均年龄(41.93±15.2)岁；来自北京市的患者有1 0 4人（69.33%），来自外省市的患者有46人（30.67%）；文化水平为“小学及以下”的有12人（8.00%）、“初中”的有20人（13.33%）、“高中/中专”的有26人（17.33%）、“大专”的有34人（22.67%）、“本科及以上”的有58人（38.37%）。

2.2 结构方程模型

经过多次竞争模型比较，在参考既往研究和经典理论的基础上形成了最优的结构方程模型（图1）。

2.3 信度检验

Alpha信度系数是测量信度时最常用的指标，该系数应在0～1，0.8以上表示测量工具信度良好；0.7～0.8表示可以接受；小于0.7则表示有些项目需要抛弃。经检验本次研究中门诊患者的信任量表信度系数为0.826，就医感知量表的信度系数为0.919。

2.4 效度检验

2.4.1 收敛效度。验证式因子分析是因子分析中对维度内各指标进行修正和验证收敛程度的重要步骤，是构建结构方程模型的基础。本模型5个维度（就医环境感知、医患沟通感知、诊疗可靠性感知、就医流程感知、医患信任）中所有指标的负荷量均大于0.5且显著，所有构面的组合信度均大于0.7，平均变异萃取量大于0.5，符合Hair等[7]及Fornell等[8]的标准（因素负荷量大于0.5，组成信度大于0.6，平均变异萃取量大于0.5，多元相关系数平方大于0.5），表示本模型的5个维度均有收敛效度（表2）。

2.4.2 区别效度。区别效度检验的目的是分析不同维度之间是否存在差异。本研究采用置信区间法进行验证，运用AMOS软件内置的bootstrap功能进行95%的置信水平的估计，若结果未能包含1，则拒绝原假设即构面之间无显著差异；若包含1则构面之间无区别效度。经过大量研究和推论，Hancock等[9]建议在进行检验时，Bootstrap至少要进行250次。本研究执行重复抽样1000次，在95%的置信区间下进行标准化相关系数置信区间的估计，结果显示所有标准化相关系数的置信区间均未包含1（表3），因此表示所有维度之间具有区别效度。

表1 初始理论模型假设

图1 患者感知与医患信任模型

表2 门诊患者结构方程模型信度效度检验

表3 门诊患者结构方程模型维度区别效度检验

2.5 结构方程模型拟合系数

本研究适配度的参考指标按照众多学者（Schreiber等[10]、McDonald等[11]、Boomsma等[12]、Jackson等[13]、Hoyle等[14]、Schreiber等[15]）所提出的通用标准，选取以下指标作为检验模型拟合度的标准：χ2值、χ2与自由度比值、适配度指标（GFI）、调整后的适配度指标（AGFI）、平均近似误差均方根（RMSEA）、渐增式配适指标（IFI）、标准拟合指数（NFI）、非基准配适指标（NNFI）、标准化均方根值（SRMR）、比较拟合指数（CFI）。检验结果如表4所示，除GFI和NFI两项指标接近理想值外，各项适配度指标均达到理想程度，可认为拟合程度较好，不能证明所构建的模型的期望共变矩阵与样本数据的共变矩阵存在显著差异，即模型可接受[16-17]。

表4 门诊患者结构方程模型适配度检验

2.6 中介效果检验

Sobe在1982年率先提出了Sobel test方法进行中介变量的检验，具体方法为证明中介变量与自变量和因变量之间的关系是否分别显著，此方法在很长一段时间内被学者们所应用[18-19]。但此方法本身存在一些局限性，如该方法只适用于正态性检验（通常数据非标准正态）。之后Hayes[20]提出运用M-test和Bootstrapping对单中介因子模型进行评价，Mackinnon[21]提出运用Mackinnon检验的方法可对多中介因子模型进行检验，检验标准为Z的绝对值＞1.96，置信区间不包含0则证明关系显著。本研究运用以上3种方法对数据分别进行分析（表5），结果显示模型中所涉及的中介因子均成立[22]。

2.7 影响效果评估

结果显示（表6），门诊患者各就医感知维度与医患信任均存在正向相关性，其中“医患沟通感知”与“诊疗可靠性感知”的相关程度大于“环境感知”与“流程感知”。

综上，从门诊患者问卷调查数据分析结果来看，本研究所采用的量表有良好的信度和效度，并适合运用结构方程模型进行分析。同时，门诊患者就医感知与医患信任结构方程模型相关拟合指标符合要求，以探索式模型构建的标准来看，模型成立。根据休谟与密尔因果推论标准和数据分析结果所推导出的路径及路径系数可得出表7的结论。

表5 门诊患者结构方程模型中介效应检验

表6 门诊患者结构方程模型中介效应估计

表7 结构方程模型假设判断结果

3 讨论

3.1 影响医患信任的主要因素

本研究发现，“诊疗可靠性感知”（患者感知医生能够让其获得满意的诊疗效果、对药品、检查的合理必要性）和“沟通感知”（患者对医生的移情性感知、诊疗信息的沟通感知）是影响医患信任的主要因素，且“诊疗可靠性感知”对“医患信任”的直接影响要大于“沟通感知”，但在计算“沟通感知”对“诊疗可靠性感知”的影响后，“沟通感知”对医患信任的影响要大于“诊疗可靠性感知”。

通过现场调查及进一步理论研究，初步推断这一结果的出现主要是信任的本质、门诊患者特殊性所导致。从信任的本质来看，信任是社会的简化机制[23]，在分工日益复杂、信息日益膨胀的当代社会，人们需要信任来帮助其在未获得完全信息的情况下进行非理性决策。因此，信任实际上是一种在信息有限情况下的风险决策行为，如果施信一方获得信息越多，那么其所承担的风险越小，更有理由和意愿去选择相信被施信的一方。医患信任亦是如此，在诊疗过程中，患者最为关心的是医方能否满足其对疾病诊疗的需求。在这一前提下，作为施信一方的患方群体会尽力寻找医方所传递的疾病诊疗相关信息来支撑其就医决策和信任决策。

但门诊患者存在一定的特殊性，嘈杂拥挤的门诊环境会给大部分患者带来紧迫感，这使得他们很难从医生那里获得充分的医疗相关信息。即使患者获得了部分医疗信息，在缺少专业医学知识的情况下也很难在短时间内对这些信息进行吸收和理解。于是便造成了在大多数情况下，门诊患者很难从医方所传递的诊疗信息（诊疗可靠性维度）中获得足以支持其对医生施以信任的证据或理由。相对而言，门诊患者对“医患沟通”的感知则更容易对医患信任的建立产生影响，主要是患者可根据个人以往的经验和阅历，更容易从医务人员态度和问诊详细程度等方面（沟通感知维度）对医生的个人品质、医德及是否愿意帮助患者达到诊疗目标做出判断。这些感知和判断不仅会直接对医患信任造成影响，更会在首因效应和晕轮效应的作用下影响患者对医务人员技术能力的推测，进而对医患信任产生间接影响。因此，对于门诊患者而言，在计算“沟通感知”维度对“诊疗可靠性”维度的影响后，“沟通感知”维度是医患信任最主要的影响因素。

综上所述，患者的“沟通感知”和“诊疗可靠性感知”均是影响医患信任的重要因素，但由于信任本质和门诊患者特殊性的原因，“医患沟通感知”成为影响医患信任的主要因素。

3.2 不足之处

本研究虽采用了科学的量表、国际公认的指标体系来严格确保研究的质量，但由于从患者就医感知角度分析医患信任的文章较少，没有成熟的理论模型进行参考。虽然根据Donabedian提出的“结构-过程-结果模型”进行了进一步的研究，但这一理论在医患信任领域的研究可能存在一些尚不明确的缺陷。

3.3 展望

现阶段研究从理论层面上探究了“患者就医感知”对“医患信任”的影响。希望将来能够在此基础上，进一步结合其他学科的理论和方法，为提高北京地区大型医院医患信任、构建和谐医患关系提供切实有效的方案。