②

①上海交通大学医学院附属新华医院，200092 上海市杨浦区控江路1665号②上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

在大多数产业中，定价政策都是内部管理决策的一个组成部分，并最终由市场供求决定。医疗卫生服务领域由于存在市场失灵，医疗卫生服务价格形成过程受到监管，如医疗服务筹资机制、医疗服务计价方法和动态调整机制等。日益增加的医疗卫生支出导致卫生经济（如医疗服务成本和定价）发挥着越来越重要的作用。对各项具体医疗服务成本的精确测算是预防影响医疗服务质量不良后果产生的关键。

随着我国开始全面推行以DRGs为主的多元复合式医保支付方式改革，病种组成本信息变得越来越重要，尤其是在对病种组定价上。DRGs的有效运行在很大程度上依赖于一套合适的成本核算体系，以确保各DRGs组内成本的同质性。

1 成本要素界定和成本计量方式

不同成本核算方法下成本核算结果的准确程度存在差异，主要取决于2个方面：成本要素的界定和成本计量方式。成本要素界定有2种方式：总账成本和分类成本；成本计量也有2种方式：自上而下和自下而上。将这2个方面组合，就形成了图1所示的理论层面成本核算4种方法。

总账成本采用高度集中的方式对成本要素进行界定，如只用每床日为单位计量所有成本。与总账成本相反，分类成本对所涉及的所有成本要素都尽可能详细地进行界定，包括护理、药品、耗材器械等，且对各要素采用不同的驱动因素进行计量和分摊。分类成本下成本结果相对更准确。

图1 不同成本核算方法下成本核算结果准确程度

自上而下的计量方式下，每个病例每类成本要素的平均成本情况得以计量，如每个病例平均护理成本；自下而上计量方式下，每个病例涉及的成本要素都分类予以计量，如手术室成本中医生人力成本、护理成本及设备使用成本将根据手术时间分摊至每个病例上，药品、耗材成本则根据使用量分摊至每个病例上。

自下而上的方法比自上而下的方法更准确，因为在自下而上的模型中，成本根据资源的实际使用情况分摊给相应的卫生服务。以自下而上方法获得的详实成本信息可用来分析在卫生服务提供过程中的成本构成、影响因素和成本动因，进而更有针对性地制定卫生政策并更好地利用医疗保健支出。但是，该核算模型对于信息系统的实施和管理要求很高——需要付出较高的成本才能获得较高的准确性。以定价为目的的成本核算方法的选择是准确性和成本效果之间的折衷。

此外，在进行成本核算体系设计时，必须考虑两个方面。首先，如果它们是未来成本的准确近似值，则使用前期成本是合理的。目前我国仍然以历史成本为主要定价依据，未充分考虑未来经济发展状况和消费水平的变化。这可能会影响其合理性。其次，成本核算越详细，中间产品和最终产品的数量越多，就越需要更精确、更详细的法规。缺乏法规可能导致不同医院使用的方法不同。这种差异的后果可能是所收到的数据用处有限，甚至会影响卫生服务定价的准确性。

2 基于DRGs的病种成本核算方法比较研究

目前，国内主要采用的病种成本核算方法包括以下3种：基于项目成本的项目叠加法、基于科室成本的二级分摊法、基于费用的成本费用比法。三者不仅在核算原理和实施步骤方面存在一定的区别，在实施门槛以及对信息化的依赖性方面同样也有明显差异。

2.1 基于DRGs的病种成本核算方法概述

2.1.1 基于项目成本的项目叠加法。该方法是目前较为常见的病种成本核算方法，要求先计算出医院开展的所有医疗服务项目成本，然后将患者执行的服务项目成本、单独收费药品和材料成本进行叠加，计算出对应病种的成本，核算流程见图2。计算公式为

病种成本＝∑医疗项目成本＋∑药品成本＋∑单独收费材料成本

该方法目前被公认为是最为准确、与临床路径关系最紧密的核算方法。但是医疗服务项目成本的测算工作是难点。在医疗服务项目成本核算方面，尽管目前开展了包括作业成本法、收入比例法、项目点数法等在内的诸多方法尝试，但由于受限于我国公立医院的信息化建设及成本核算水平，目前仍面临标准医疗服务项目构成难以确定等问题[1]。

2.1.2 基于科室成本的二级分摊法。该方法将患者在诊疗过程发生的医疗成本（病房、手术麻醉、ICU成本）、医技服务项目成本（检查、检验、治疗等）、单独收费药品和材料成本单独核算；医疗成本和医技服务项目成本的核算主要是在科室全成本核算二级分摊的基础上开展的，医疗成本按照一定的方法直接分摊至患者，将患者分摊的医疗成本、发生的医技服务项目成本、单独收费的药品成本和材料成本进行累加，得出患者的成本，再将每一例患者按病种进行归集，计算出平均成本，即得到病种的成本，核算流程见图3。计算公式为

病例成本＝医疗成本（病房成本、手术麻醉成本、ICU成本）＋医技成本（检查、检验、治疗）＋单独收费的药品成本＋材料成本

该方法一般不涉及医疗服务项目成本的测定工作，取而代之的是基于科室成本的分摊。显而易见，该方法的操作性较强，实施过程也相对简单。但应当考虑到，由于该方法基于科室成本管理的层面开展，最终目的是完成医疗成本、医技项目成本在整个诊疗流程中的分摊，而并非基于临床路径或者病种开展，因此其分摊参数设置往往较为简单且直接，属于典型的“为分摊而分摊”[2]。

图2 项目叠加法核算步骤

图3 项目叠加法核算步骤

2.1.3 基于费用的成本费用比法。该方法为了计算DRGs成本，确定医院的服务单元，利用医院患者病案首页费用记录确定服务单元的费用和发生这些费用的实际成本进行比较，计算出各服务单元的成本费用比，进而计算出医院全部患者成本，根据患者DRGs分组情况计算出各组平均成本，核算流程见图4。其服务单元有普通病房、重症监护病房、病理单元、影像学单元、检查单元、治疗单元、手术单元、药品单元、卫生材料单元等。

服务单元与服务内容方面，相关内容一般基于病案首页信息确定，主要内容可参照表1。

该方法的服务单元通过患者病案首页来确定，各服务单元下的服务内容可根据医疗机构的实际需求来确定。在对各服务内容的成本进行测算过程中，可根据各医疗机构的实际管理水平和信息化程度，分别采用不同的方法进行测定，因此成本费用比法具备较强的可操作性；最关键的是，该方法完全契合病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，将所有医疗服务项目按“大类概括、逐层细化”的原则进行大类分组，呈现资源消耗相近的服务单元，对各服务单元探索采用基于费用的成本费用率的病种成本核算方法，具有较高应用价值。但目前该方法在国内并未得到广泛应用，没有较多的实践经验可供参考[3]。

2.2 具体应用方向比较研究

2.2.1 方法差异性比较。基于对3种方法的优缺点分析（表2），从实务操作的角度对其进行比较如表3所示。

2.2.2 各方法的具体应用。（1）项目叠加法。基于上述结果，项目叠加法优势、劣势同样明显，推广和普及仍存在较高的难度。因此在实务操作层面，该方法可以考虑对重点病种的病种成本进行管理。由于重点病种均次费用较高、临床路径一般也较为规范，因此利用项目叠加法，可实现对一定范围和层面的重点病种成本进行核算，并以此为结果开展相应管理举措，从而充分发挥项目叠加法的优势。（2）二级分摊法。二级分摊法的管理基础较好，使用也较为广泛，为医院管理提供了一定参考。但随着信息化水平和成本管理要求的不断提高，该方法的拓展性比较有限。因此，从病种成本管理的角度讲，该方法的应用性将逐步减弱。（3）成本费用比法。在明确了成本费用比值之后，病种成本即可直接根据病案首页费用数据转化而来，因此该方法的可操作性很强，并特别适用于病种较为丰富、病案数量较多的三级甲等医院开展大数据分析，用以满足医院内部的病种组管理需求。此外，基于大样本量的数据分析结果，还可以为一定区域内的各市级医院总体病种管理水平进行横向比较创造条件。但由于其实践经验相对较少，因此仍需开展相应的实践性研究以证明其效用。

图4 成本费用比法核算步骤

表1 服务单元与服务内容

表2 主要病种成本核算方法优缺点

表3 主要病种成本核算方法实务操作角度比较结果

3 基于DRGs的病种成本核算方法选择

3.1 现阶段对核算方法的具体要求

支付方式改革对于DRGs病种成本核算方法的具体要求：（1）基于DRGs开展核算势在必行。在按DRGs付费各项条件尚未成熟的情况下，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）中关于“门诊大病及住院按病种付费”的改革任务暂时仍以单病种付费为主，待DRGs试点工作成熟以后，将逐步实行过渡。（2）在临床路径尚不规范的情况下实现较广的病种覆盖面，就要求成本核算方法具备较强的可操作性。按照目前病种分组情况，按DRGs付费将逐步扩大覆盖面直至几乎所有病种；同时，目前临床路径尚未规范，对成本核算方法的可操作性提出了相当高的要求。（3）首先采用历史数据确定付费标准，逐步完善后考虑过渡到成本项目测算。这是《指导意见》提出的第二点改革任务中的内容，即在各项制度尚未完备的情况下，可以首先采用历史数据进行测定，“尽管不甚科学，但相对合理，短期内应该适用历史数据法，待制度逐步完善后考虑过渡到成本测算法”。

3.2 核算方法的选择

根据上述3种方法的比较结果，按照现阶段的政策导向，成本费用比法可以首先用来进行病种组成本的核算测定，以此满足支付方式改革不断推进的具体要求。

主要理由：（1）成本费用比法操作性较强，可适用于不同运营管理水平、成本核算水平、信息化建设水平、临床路径不统一的医疗机构，为构建大数据下病种成本管理路径、确保各DRGs组内成本的同质性[4]。（2）成本费用比法是完全契合病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征所采用的病种成本核算方法，将资源消耗相近的服务单元逐层细化测算成本费用率，减少了在按病种收付费改革背景下毫无必要的项目成本分摊过程，有效规避了复杂繁琐的几千项医疗服务项目成本无法一一核算清楚导致只能提供简单、标准临床路径病种效益情况，无法全面反映病种组运行效益情况的弊端。通过对大量病案数据的分析，可以提供一定区间内较为合理的病种成本数据，具有较高的应用价值。（3）成本费用比法可更好满足医院内部管理实际需求，具备较好的拓展性。由于本方法在核算各DRGs病种组成本时，对每个病种组的成本和实际发生费用进行了不同维度的细分，因此后续可按照医院不同管理需求进行不同维度的分析，包括所有病种组的实际成本、结构组成和收益情况，全面反映不同地域医院病种结构差异情况、同一学科不同病种的运行情况、同一病种在不同学科的运行情况以及不同难度、不同结构、不同临床过程病种的详细运行情况等。同时做到项目成本测算无法做到的各病种收入、成本汇总和医院医疗收入、医疗成本完全吻合，避免了收入、成本相关项目的遗漏，更好地满足医院提升精细化管理的需求[5]。（4）成本费用比法通过对每单位医疗费用所消耗的实际成本测定，在病种组实际成本和收费价格之间建立起合理的相关性，实时反映医院的成本控制情况、运营管理水平以及价格补偿情况。同时，灵活的成本费用率测定方式，使价格动态调整的管理成本大幅降低，为制定合理的价格动态调整机制创造了条件。