■ 栾 伟 朱 珠 程 洁 杨 瑛 石蔚人 李 劲

①上海交通大学医学院附属仁济医院南院，201112 上海市闵行区江月路2000号

②上海同康医院，201108 上海市闵行区双柏路888号

近年来，分级诊疗已经成为新一轮医改的重中之重，医疗相关政策重点均提出全面贯彻落实以公立医院为主体、社会办医为补充的分级诊疗政策，并鼓励探索组建多种形式的医联体，可将社会资本也纳入其中[1]。社会办医机构与医联体建设已有所尝试[1-3]，在促进分级诊疗制度建设、解决社会办医滞后问题、控制医疗费用及医疗资源整合方面均有成效[4]。目前，社会办医机构参与医联体建设总量相对较少、缺乏有效的联动机制和监管机制。本研究拟从利益相关者角度对公立医院与社会办医机构建立医疗联合体进行研究，并以上海某三级医院与社会办医机构共建的医联体为例进行实证研究。

1 引入利益相关者分析公立医院与社会办医机构建立医疗联合体的必要性

“公立医院+社会办医机构”新型医联体内存在利益相关者，医疗机构间内部医疗资源在医联体建设中发生相互作用，形成利益合作机制，其自身发展与医联体整体发展紧密关联[5]。因当前分级诊疗制度尚缺乏清晰的监管制度，很大程度上难以约束医、患、保等多方的行为，利益既得者会为了各自利益而被动实施各类政策[6]，能否处理好利益相关者的问题，是分级诊疗制度的建立以及卫生事业改革和发展能否成功的关键所在[7]。对医联体内部的利益相关者进行分析，在基于医联体协作基础上实现合理的利益共享，将帮扶培养变为协作共赢，使医联体内医疗资源得到充分利用[8]，调整医院功能定位，做到医联体内发展的可持续性及挖掘分级诊疗内在动力，推进分级诊疗的形成意义重大。

2 公立医院与社会办医机构建立医疗联合体的利益相关者分析

2.1 研究方法

根据文献研究法，初步拟定医联体利益相关者的组成。设计专家咨询表，将德尔菲法和米切尔法[9]结合对医联体利益相关者进行界定，经过两轮专家征询，界定医联体利益相关者[10]。根据专家学术水平、判断依据水平和熟悉程度水平综合计算专家权威程度；请专家对医联体利益相关者的权利性、合法性、紧迫性进行评分，根据3个维度评分的平均值计算综合相关度，将利益相关者对医联体属性分为：潜在利益相关(至少两个维度得分在2分以下）；边缘利益相关者(至少有两个维度得分在2分以上，3分以下)；关键利益相关(至少两个维度得分在3分以上）3部分[11]。

2.2 专家基本情况

参与咨询专家年龄为35～60岁，工作地点分别在上海市、浙江省、江苏省和福建省等，多为从事医院管理或医联体管理的专家，具有丰富的理论或实践经验，保证了专家的代表性。其基本情况详见表1。

2.3 专家的积极程度和权威程度

本研究共邀请专家20名，专家咨询第一轮有效回收率为100%，第二轮有效回收率为100%，表明专家的积极程度很高[12]。咨询专家咨询的权威程度由Q1（专家的学术水平权）、Q2（专家的判断依据权）和Q3（专家的熟悉程度权）来决定。咨询专家权威性权值Q=（Q1＋Q2＋Q3）/3，群体权威系数为每位专家权威系数总和/咨询专家人数，一般认为专家的权威系数大于70%是可接受信度。专家的学术水平权包括获得的职称情况，高级职称、副高级职称、中级职称、其他分别赋值为1、0.9、0.7、0.5；专家判断依据包括实践经验、理论分析、参考资料和主观感觉，分别赋值为1、0.8、0.6、0.4；熟悉程度包括很熟悉、熟悉、一般、不熟悉，分别赋值为1、0.8、0.6、0.4。经综合测算，专家群体的权威系数为0.89。

2.4 利益相关者分析

公立医院与社会办医机构医联体模式下各利益相关主体主要有5个方面。(1)医疗服务供给方：主要包括公立三级医院社会办医机构及其他医院的医院管理者、医务人员；(2)医疗服务需求方：主要指患者或其家属、社会大众，这是建设医联体的目标人群；(3)政府部门方：主要包括各类医疗保障体系的管理机构和经办机构，如医保部门、财政部门、药品监督管理局各级卫生管理部门等；（4）医疗物资供应商：各类医疗药品及医疗器械设备耗材供应商；（5）其他：如医院行业协会、媒体大众、医药类高校等，最终结果以两轮咨询支持率均大于50%作为入选标准。得出主要利益相关者详见表2。

2.5 关键利益相关者研究分析

根据3个维度评分的平均值计算综合相关度，将主要利益相关者对医联体属性分为以下3个层级：（1）较强（关键利益相关者）：公立三级医院的医院管理者、公立三级医院的工作人员、社会办医机构的医院管理者、患者及其家属、社会办医机构的工作人员、政府相关卫生管理部门、各类非营利医疗保险机构。（2）一般（边缘利益相关者）：药品及医疗器械设备耗材供应商、其他社会办医机构的工作人员、医院行业协会、政府食品药品监督管理部门。（3）较弱（潜在利益相关者）：其他公立医院工作人员、社会公众、政府司法部门、政府物价部门（表3）。

3 公立医院与社会办医机构建立医疗联合体实例研究

3.1 建立医联体的背景和过程

上海首个由公立三甲医院与社会办医机构共建的“1+X”新型医联体是“仁济医院南院-上海同康医院医联体”（以下简称“仁济-同康医联体”），形成过程包含3个主要因素。第一，区域内老年人群日益增长的医疗服务需求。上海同康医院地处闵行区梅龙镇，老龄化社会特征明显，门诊患者中54.24%、住院患者中99.99%均为老年人。第二，社会办医机构医疗质量有待提升。根据近3年上海同康医院医保质量检查结果反馈意见统计发现，医保督查主要存在问题：（1）病历撰写质量问题：病历记录不全，存在一定法律隐患；（2）门诊处方与病历记录不符：存在不合理检查项目；（3）医疗费用结构不够合理：药占比过高等问题。第三，民营医院医护人员专科专业素养不容乐观。人员流动性大，近3年离职率平均为24.2%；职称结构、学历结构不合理，医师中学历以大专为主，约占44.2%，职称多为中级，约占46.9%；护士学历以大专为主，约占66.9%，职称多为初级，约占81.9%。246名医护人员中较高学历和职称医护人员仅为54名。因此，为进一步深入落实分级诊疗政策，满足社会养老需求，区域内健康资源优化组合，2018年4月19日，“仁济-同康医联体”正式成立。

表1 专家基本情况（n=20）

3.2 “仁济-同康医联体”合作管理模式

“仁济-同康医联体”合作管理模式见图1。

3.3 明确医联体组成机构的功能定位

在医联体建立时就明确医联体成员的功能定位和工作内容，尤其是明确核心医院职责和地位，并签订正式版的协议文件，对双方的责任和义务做出规定。公立医院作为核心医院和核心利益相关者，主要是在医联体中占据主导地位，负责一些危重病与疑难杂症的诊疗。而社会办医机构则侧重普通疾病与多发病的诊疗，承担常见病诊治与慢性病管理、康复治疗、医养结合等工作，也是医联体中的核心利益相关者。尝试建立对公立和社会办医机构双方都有益处的协同利益发展机制，形成良好的双向转诊，促进分级诊疗的发展。

表2 “公立医院+社会办医机构”利益相关者专家咨询结果（n=20）

表3 “公立医院+社会办医机构”利益相关者三维度专家咨询结果（n=20）

图1 “仁济-同康医联体”管理架构

3.4 建立医联体前后社会办医机构基本情况的变化

本研究主要选取医院医疗业务量、医保费用及财务状况、医疗工作效率等方面分析医联体构建一年前后社会办医机构的业务变化情况。

3.4.1 医疗业务量方面。年门急诊量从138 736人次增至143 274人次，增加4 537人次，其中新增设的专家门诊量高达673人次；住院患者由765人次增至949人次，增长了24.1%；整体医疗服务能力明显提升。

3.4.2 医保费用及财务状况方面。医保费用扣款情况：医保费用扣款由构建医联体前的104 849元增至构建后的389 204元，增加了271.2%。年医疗收入增长了63.5%，达到了2 635.5万元。

3.4.3 医疗工作效率方面。医院病床使用率由98.95%降至98.57%，双向转诊工作顺利推进，完成转诊患者42例；医保和质控督查合格率有所提升。

3.4.4 医保质量督查结果。（1）病历撰写质量：病历记录较前明显规范，减少了法律隐患；（2）门诊处方与病历记录：不合理检查项目较少，医保费用有所降低；（3）医疗费用结构：药占比趋于合理。

3.4.5 满意度及社会公益性变化情况。门诊患者满意度由95.34%升至96.93%；住院患者满意度由95.12%升至95.71%，均有所增长。每月一次的义诊更是大大提升了社会办医机构的公益性。

3.4.6 人才培养情况。“仁济-同康医联体”每年投入培训经费100万，在全科医师和护士规范化培训的基础上对进修医护人员采用“全-专培养”结合、一对一导师制培养模式。目前共进行各类培训课程约3 584课时，医疗及护理安全立项等项目8项；医护人员离职率由构建前的24.2%降至目前的7.2%。

4 基于利益相关者分析有力推动社会办医机构加入分级诊疗体系建设

实例研究显示，关键利益相关者受益最明显的是患者及其家属、社会办医机构及其工作人员、政府相关卫生机构管理部门如区级卫生健康委员会。其中社会办医机构无论从业务量、工作质量、人才培养、患者满意度、社会公益性各方面均受益明显，医保质量督查质量改善，医保费用不合理情况得到有效控制，这使患者和相关卫生机构管理部门作为关键利益者同样受益显著。医院公益性的核心是卫生服务的公平性、可及性、质量和效率[13]。本案例研究发现，民营医院公益性特征显现。有研究显示[14-15]，发挥民营医院公益性，可有效弥补卫生资源短缺，分散患者就医选择，增加医疗服务的可及性，从而有效推动分级诊疗的落实。由于研究内容所限，其他公立医院工作人员、社会公众作为潜在利益相关者的受益点还需进一步研究。

“公立医院+社会办医机构”医联体模式在尚处于探索阶段，不少相关配套政策仍需完善，仍需得到国家政策和监管的大力支持[16]，政府在公私合作组建医联体中要发挥至关重要的导向和推动作用[5,17]。