万 娜，吴文君，郭艳嫦，胡庆兰，刘艳红

(清远市妇幼保健院，广东 清远 511510)

不孕症是常见的妇科疾病，有研究表明近六成的不孕症与女性关系密切，其中20%～50%是因为输卵管异常所致[1]。因输卵管病理状态所致的不孕呈逐年增长趋势，临床医师及患者均需要一种能够很好的评估输卵管通畅性的检测方法。经阴道子宫输卵管四维超声造影可以显示输卵管整个显影过程，与传统的X线输卵管造影、输卵管通液术、宫腹腔镜输卵管通液染色等方法相比，前者可以动态、直观地显示输卵管形态、分布、与卵巢对位关系，具有安全、无创、费用较低、次月可以受孕等优势，临床应用日趋广泛[2-5]。本文探讨经阴道子宫输卵管四维超声造影中推注压力峰值与输卵管通畅程度的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2018年8月至2019年12月在清远市妇幼保健院生殖内分泌不孕专科就诊患者274人，自愿接受经阴道子宫输卵管四维超声造影检查，年龄17～48岁，平均年龄(30.73±5.31)岁，其中原发不孕患者76例，继发不孕198例，检查时间均为月经干净后3～7 d，该次月经后禁止同房，入组患者术前体温正常，无急性生殖系统感染，无严重全身疾患，有大量肌层及宫旁静脉丛逆流者排除在外(会影响推注压力)，所有患者检查前签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

使用GE公司Voluson E8或E10彩色超声诊断仪，探头为RIC 5-9-D，压力监测使用珠海亿利达公司造影剂注射装置YLD-YZ-800，子宫输卵管超声造影模式，实时压力监测。使用声诺维造影剂，其配备方法将0.9%的注射用生理盐水5 mL加入SonoVue瓶中，通过振摇使其形成均匀的混合液，术前抽取2.5 mL加入20 mL 0.9%生理盐水中配成造影液。将12号双腔管气囊排气后，插入至宫颈内口，并在气囊内注入生理盐水1.5～2.0 mL，经产妇的球囊内径为1.6 mm，未生育过的受检者的球囊内径为1.4～1.5 mm。压力注射器设置为排气速度60 mL·min-1，排气容量2 mL，注液初速度10 mL·min-1，注射液量20 mL，运行速度10 mL·min-1。一级报警压力40 kPa，二级报警压力80 kPa，2次报警后停止推注造影剂。一号位注射器位放置20 mL造影剂注射液，二号位注射器位置放置20 mL生理盐水注射液，排气，连接双腔管，双腔管向患者腹侧提拉45°，等待推注。

1.2.2 造影方法

受检者造影前肌注0.5 mg阿托品以减少疼痛及痉挛。常规经阴道二维超声检查，观察子宫腔形态、两侧输卵管开口位置、双侧卵巢及其周围情况，设置容积取样框(扇角179°，容积角120°)，造影开始前，连接三腔管，一侧连接宫腔侧双腔管，一端连接压力注射器端的压力感受器，一端连接压力注射器端的造影剂注射器，启动3 D容积预扫描，进行初始平面定位，扫描范围包括双侧宫角及卵巢，定位完成后启动造影模式后开启4 D，推注1 mL后按下解冻键，等待宫腔、输卵管显影、盆腔弥散后存图，退出4 D，立即在造影模式下观察卵巢造影剂包绕及盆腔弥散情况，并用二维图像追踪观察造影剂在输卵管中流动情况并存动态图像，了解清楚输卵管情况后，推注5～10 mL生理盐水继续观察宫腔情况，操作完毕后分析4 D图像。

1.3 输卵管是否通畅的诊断标准

1.3.1 输卵管通畅

注入造影剂时阻力小，压力曲线平缓，压力峰值低，并且无明显返流；4 D造影图像显示输卵管显影连续，走行自然柔顺，卵巢周围见环状强回声，盆腔及子宫卵巢周围因造影剂的弥散，可见均匀分布的强回声。

1.3.2 输卵管阻塞

近中段阻塞：推注造影剂时压力曲线上升陡直，压力峰值高，宫腔可见较多造影剂残留，4 D造影图像显示输卵管走行区不显影或近中段部分显影，显影纤细不连续。远段阻塞：包括输卵管壶腹部或漏斗部，一般为输卵管漏斗部即伞端粘连导致阻塞，推注造影剂时阻力不大，压力曲线上升平缓，压力峰值稍高，4 D造影图像显示输卵管全程显影，远端膨大并较多造影剂聚积，卵巢周围无造影剂强回声声像，造影结束后观察盆腔内无造影剂强回声。

1.3.3 输卵管通而不畅

注入造影剂时有阻力，压力曲线上升较陡直，4 D造影图像显示输卵管显影纤细、不连续，卵巢周围造影剂量少，呈点或短线或半环状强回声分布，盆腔可见少量造影剂强回声。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多项无序分类变量组间对比用Kruskal-Wallis H秩和检验，两组间分类变量对比采用t检验进行比较，取P<0.05有统计学意义。

2 结 果

表1 双侧输卵管同等类型通畅度推注压力峰值

注：各组组间对比F=131.1，P<0.0001，组间多重比较检验差异明显；以双侧通畅组作为对照组，与双侧远段阻塞组比较P=0.1186>0.05，两组间对比无明显差异，与其余两组对比P<0.05，差异明显。

1)输卵管情况274例患者中(一侧输卵管缺失者计入该侧近端阻塞)，153例双侧输卵管通畅，37例输卵管双侧阻塞(其中双侧近中段阻塞16例，双侧远端阻塞11例，一侧远端一侧近中端阻塞10例)，10例输卵管双侧通而不畅，42例一侧通畅一侧阻塞，12例一侧通畅一侧通而不畅，20例一侧阻塞一侧通而不畅。其中双侧为同等类型通畅度的输卵管共190例，推注压力峰值见表1。

2)一侧输卵管通畅，另一侧输卵管不同阻塞程度压力情况见表2。

3)排除一侧输卵管的影响情况，选取一侧输卵管近中段阻塞或切除后数据共64例，统计另一侧输卵管不同通畅程度推注压力峰值情况见表3。

表2 207例一侧输卵管通畅另一侧输卵管不同阻塞程度压力情况

注：各组组间对比F=4.760，P=0.0031，组间多重比较检验差异明显；以一侧通畅组作为对照组，与一侧近中段阻塞组对比P=0.0054<0.05，组间对比有差异，与其余两组对比P>0.05，组间对比差异不明显。

表3 64例一侧输卵管近中段阻塞或缺失后另一侧输卵管不同通畅度推注压力峰值情况

注：各组组间对比F=43.2，P<0.0001，组间多重比较检验差异明显；以一侧通畅组作为对照组，与一侧远段阻塞组对比P=0.8407>0.05，组间对比差异不明显，与其余两组对比P<0.05，差异明显。

3 结论与讨论

输卵管结构和功能异常对女性生育功能影响重大，超声输卵管造影目前已经成为女性不孕患者常用的检查方法。经阴道子宫输卵管四维超声造影不仅可以通过二维模式于宫角处开始追踪显示造影剂在输卵管内的流动情况，而且可以通过四维造影模式对比观察，动态显示造影剂从宫腔流向宫角、输卵管、卵巢周围、最后弥散至盆腔的全过程。以往研究[6-9]认为该方法可以有效评估输卵管通畅性，近年来研究[10-13]发现应用推注压力峰值评估输卵管通畅性时，随着输卵管阻塞程度的增加，造影剂推注压力峰值越大，造影剂推注压力值有助于为输卵管通畅性评估提供客观参考指标，压力峰值的测定可作为输卵管通畅性的半定量指标，但没有将输卵管双侧不同通畅及阻塞部位情况与推注压力峰值的相关性作进一步阐述。

本研究结果显示，按双侧输卵管同等通畅度分组所测得的推注压力峰值进行分析，双侧通畅组与双侧远段阻塞组P=0.118 6>0.05，两组间对比无明显差异，其原因是输卵管远段即壶腹部解剖结构相对特殊，该段管壁较薄且范围大，管腔较宽[14]，可以容纳较多造影剂而不产生太高的压力，导致双侧远段阻塞组与双侧通畅组推注压力峰值无明显差异。其余任一两组间对比P<0.05，差异明显，其余各组压力关系为双侧通畅组<双侧通而不畅组<双侧近中段阻塞组，双侧输卵管同等通畅情况下推注压力峰值可较好地反映输卵管通畅程度，压力值与输卵管通畅性呈负相关，随着输卵管通畅程度的下降，推注压力峰值增加。本组中11例双侧远段阻塞的患者，推注压力峰值均值为33.68 kPa，提示造影时即使推注压力不高，也应对输卵管远段进行详细观察，注意是否有造影剂在输卵管远段聚积，并观察双侧卵巢的包绕情况。双侧输卵管远段阻塞时，造影剂推注压力峰值不高，造影剂于宫角处流动顺畅并可以进入输卵管，但在输卵管远段聚集并卵巢周围无造影剂强回声包绕；而双侧输卵管通畅时可见造影剂迅速通过输卵管环状分布于卵巢周围及盆腔间隙中。

以往的研究中[15]并没有具体分析阻塞部位不同时推注压力峰值的改变，本研究细化双侧输卵管不同的阻塞程度及部位并分组，对比推注压力峰值的改变，从表2中看出当一侧输卵管通畅时，另一侧输卵管近中端阻塞会导致推注压力峰值稍增高，而如果另一侧是远段阻塞或通而不畅时，推注压力峰值的均值没有明显升高，与通畅组组间对比P=0.866 1>0.05，组间对比差异不明显。导致的原因可能是一侧输卵管通畅的情况下，推注的造影剂可以快速从通畅一侧的输卵管流出，另一侧输卵管通畅性并不会对推注压力峰值产生较大的影响，此时压力推注峰值重叠交叉区间较大，难以作为半定量指标，该观点与强也[16]等人的研究结果相近，由此可见当一侧输卵管通畅时，评估另一侧输卵管通畅性不应该仅参照推注压力峰值，而应同时观察输卵管显影及卵巢早期包绕的情况。

当输卵管一侧近段堵塞或者缺失时，只关注一侧输卵管，此时情况变得简单，通畅组、通而不畅组、近中段阻塞组推注压力峰值呈明显递增，该3组间对比差异明显，说明此时单侧输卵管的通畅性与推注压力峰值之间呈良好的负相关。表3中通畅组与远段阻塞组间对比推注压力峰值接近，P=0.840 7>0.05，两组间对比差异不明显，这也与输卵管壶腹部解剖结构有关。而输卵管近中段管腔狭小，容量负荷差，当输卵管近中段阻塞时会产生较高的推注压力，本组双侧近中段阻塞16例，推注压力峰值均值为77.33 kPa，远段阻塞组推注压力峰值为38.11 kPa，可见对于输卵管阻塞的推注压力值的评估需要结合输卵管阻塞部位。

总之，经阴道子宫输卵管四维超声造影评估可以实时显示造影剂在宫腔至输卵管内流注的全过程，结合推注压力测定可以有效评估输卵管畅通情况。但压力峰值的高低代表双侧输卵管的后压力负荷，不可以单纯认为呈简单的递增关系，而应该结合每一侧输卵管通畅性及阻塞的部位具体分析，才能为超声诊断输卵管通畅性提供客观、可靠的依据。