牛鑫

（焦作市第二人民医院 手术麻醉科，河南 焦作 454000）

手术部位感染是术后常见的并发症，其发生率是评价医院和医生工作质量、医疗水平的关键指标。虽然随着医疗技术的发展，临床护理技术的不断完善，术后感染的发生率也得到有效的控制，但目前依然是医疗相关感染中发生率最高的感染性并发症［1-2］。近年来有研究显示，维生素D水平与感染性疾病的发生、发展密切相关［3-5］，且有动物研究证实维生素D 有助于伤口愈合、免疫调节等作用［6］。鉴于此，本研究对近两年行腹部外科手术的患者进行前瞻性研究，观察影响手术患者术后感染中的因素，并探讨维生素D 缺乏对术后感染发病率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经本院医学伦理委员会批准，选取2017 年4 月至2019 年3 月于本院行腹部手术的308 例患者进行前瞻性研究。纳入标准：①首次接受腹部外科手术；②年龄≥18 岁；③自愿接受外周血维生素D检测，并签署知情同意书；④完成术后30 d 随访。排除标准：①糖尿病控制不佳者（血红蛋白＞8%）；②近期有放化疗治疗史或免疫抑制剂治疗史者；③中断治疗或未完成术后随访者。

1.2 方法

所有患者入院后完善相关检查，经患者知情同意后行择期腹部手术，术后根据《中国手术部位感染预防指南》［7］中切口感染的诊断标准筛选30 d 内手术部位感染病例为阳性组，无感染症状的患者为阴性组。分组后对患者的性别、年龄、体指数、血液检测结果、手术情况等资料进行单因素分析，对具有差异性的因素作进一步Logistic回归分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。影响因素采用Logistic 回归分析法进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响手术部位感染的单因素分析

本次研究308 例患者中，共发生手术部位感染34 例，发生率为11.04%。由表1 可见，手术部位感染阳性组和阴性组患者在体重指数（body mass index，BMI）、恶性肿瘤病史、术前皮质类固醇药物治疗史、术前白蛋白水平、术前血红蛋白水平、术前25 羟基维生素D 水平、手术方式、术中失血量、术中输血以及美国麻醉师协会（ASA）分级方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 影响手术部位感染的多因素Logistic 回归分析

由表2 可见，经Logistic 回归分析，术前25-羟基维生素D 水平下降、有近期感染以及有术中输血是影响手术部位感染的独立危险因素（P＜0.05）。

2.3 术前25-羟基维生素D 水平对手术部位感染的预测价值

依据25-羟基维生素D 水平判定标准：≤20 ng/mL为维生素D 缺乏，21～30 ng/mL 为维生素D 不足，分别进行手术部位感染预测价值进行分析，结果显示，以25-羟基维生素D＜20 ng/mL 为临界值预测手术部位感染的敏感性和阳性预测值较高，见表3。

表1 影响手术部位感染的单因素分析

表2 影响手术部位感染的多因素Logistic 回归分析

表3 术前25-羟基维生素D 水平对手术部位感染的预测价值

3 讨论

手术部位感染不仅是医院感染控制的主要任务之一，也是评价医院、科室以及医护人员医疗质量的重要指标，因此在提高医护质量的同时最大程度的排除影响感染的因素，寻求改善现状的方法成为本次研究的出发点。既往的调查显示，手术部位感染受患者年龄、手术时间、切口部位、切口大小、自身免疫水平以及手术环境、季节等多种因素影响［8］，但随着我国医疗卫生条件的不断发展和完善，现有的手术室大多已配备具有恒温恒湿调节功能的层流系统，消毒模式也从传统的紫外线照射、消毒液喷洒搽拭逐步开始向持续多模式全覆盖消毒模式转换。临床研究已证实，在增加层流系统以及在常规消毒模式上对室内设施设备死角等区域强化消毒等方式，已可以完成对手术室内病原菌维生素的有效控制，将由上述手术室环境因素导致的手术部位感染风险降至最低［9-11］。然而近年的临床报道显示，手术部位感染的感染率依然可达近4%。腹部手术作为普外科最常见的手术类型，在手术中占有较高比重，通过对本院近两年腹部外科手术的患者进行调查发现，手术部位感染在腹部外科手术中的发生率为11.04%。陈颢等［8］研究显示医院各类手术患者手术部位感染的发生率约为3.7%，但胆囊、胆管、直肠或结肠等腹部手术手术部位感染的发生率可达17.12%，这与本次研究结果较为一致。通过对是否发生手术部位感染的患者进行单因素分析后发现，两组患者在BMI、恶性肿瘤病史、术前皮质类固醇药物治疗史、术前白蛋白水平、术前血红蛋白水平、术前25 羟基维生素D 水平、手术方式、术中失血量、术中输血以及ASA 分级方面具有显著差异。这与既往研究显示的年龄、切口部位等影响因素有较大的不同，其原因笔者认为，一方面年龄作为不可控因素在临床诊疗的各个环节中均可因机体功能水平的不同而产生一定的影响，因此近年围手术期针对老年人群给予了预防性感染措施。其次随着微创手术技术的发展，既往以大切口开腹手术的方式逐渐减少，从而也较大程度的降低了切口大小造成感染的风险。本研究经Logistic 回归分析表明，术前25-羟基维生素D水平下降、有近期感染以及有术中输血是影响手术部位感染的独立危险因素，其中近期感染和术中输血导致的术后手术部位感染在近年临床研究中已得到证实，并且张明霞等［12］研究结果显示，结直肠癌患者术中出血量≥300 mL 后其发生手术部位感染的风险可增加2～3 倍。25-羟基维生素D 是近年来临床研究中发现的可能导致感染的重要因素，目前研究普遍认为与呼吸系统感染关系密切，并且可能增加重症疾病患者的死亡率。本研究结果显示，在腹部外科手术患者中发生手术部位感染的患者其术前25-羟基维生素D 水平明显低于未发生手术部位感染患者，依据临床对维生素D 缺乏的判定标准，≤20 ng/mL 为维生素D 缺乏，21～30 ng/mL为维生素D 不足［13］，因此本研究以上述两个临界值分别作为预测值对其预测术后手术部位感染的价值进行分析，结果显示两个临界值预测手术部位感染的敏感性和特异性均高于0.7，阳性预测值高于0.8，由此可见以术前25-羟基维生素作为预测指标具有一定的临床价值。由于国内尚缺少类似的临床研究，且本次研究样本量较小，因此需扩大样本量做进一步分析，以明确术前25-羟基维生素在预测术后手术部位感染中的临界值水平。

综上所述，本研究认为术前25-羟基维生素D水平下降、有近期感染以及有术中输血是影响腹部手术部位感染的独立危险因素，其中术前25-羟基维生素缺乏或不足对预测手术部位感染有一定的作用。