麻增林，孔晓华

0 引言

胆道系统疾病种类多，也较常见。肿瘤、感染、结石、寄生虫病、先天性畸形如胆道闭锁、胆总管囊肿等都可以在胆道系统发生。由于局部解剖复杂，与肝脏的关系密切，胆系疾病的治疗较困难，且有一定的复发率和死亡率，所以对胆系疾病的诊断和治疗一直是临床医生所面临的比较棘手的一个课题。

近年来，随着胆道疾病诊断方法[如超声、胆囊和胆道造影、SPECT、CT、MRI、逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮经肝胆管造影(PTC)等]的进展，使很多胆系疾病能够得到及时诊断，但每种方法各有其优缺点。ERCP和PTC属有创性检查，存在辐射损伤。SPECT虽然能观察胆汁排泄，但有辐射损伤。多层CT增强胆道重建对人体亦有辐射损伤，且无法观察胆汁排泄情况[1-2]。MR是目前最常用的术前胆道评估方法，尤以MRCP(磁共振水成像胆胰管成像)最多，但是MRCP不能观察胆管壁和胆汁排泄情况。莫迪司(Gd-BOPTA，钆贝酸二甲葡胺)是一种肝胆特异性MR对比剂，经外周静脉注射后约5%通过肝脏排泄，分泌至胆管中使其显影，可观察胆汁排泄功能[3-4]。从理论上分析，莫迪司肝脏增强扫描不仅能评估肝脏病变，还能观察胆道情况，并根据胆道显影情况分析胆汁排泄功能，从而“一站式”完成肝脏和胆道的全面检查。目前有关MR成像对胆道形态和胆汁排泄功能综合评估的文献报道并不多[5-6]。

临床上有些疑似肝胆疾病患者需要对胆道形态和排泄功能进行综合评估，莫迪司MR肝脏增强多期扫描能够实现此目的，然而在注射对比剂后多久进行扫描，既能较好地显示胆道系统，又能减少不必要的盲目性重复扫描次数，是亟待解决的问题。因此，笔者对比分析了注射莫迪司后1、2、3 h的排泄性磁共振胆管成像(MR cholangiography，MRCG)图像中左右肝管、肝总管及胆总管内对比剂信号强度与直径的动态变化规律，以及MRCG对胆道系统的显示效果，并分析其最佳的排泄期扫描时间窗，以优化排泄期扫描序列，并进一步探讨排泄性MRCG在胆道病变中的潜在应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2015年2月至2016年12月莫迪司磁共振增强检查时胆管系统于排泄期显影的患者30例，男18例，女12例，年龄38～75岁，平均52.9岁。患者无肝、肾、心功能不全，无肝胆系统外科手术史。该研究经医院伦理委员会批准、患者知情并签署同意书。

1.2 检查方法 患者检查前禁食禁水8～12 h，24 h禁高脂餐。检查前先向患者解释磁共振检查的具体步骤和注意事项，消除其顾虑，并进行呼吸屏气训练，以获得良好的检查效果和图像质量。应用飞利浦Achieva SE 1.5 T超导磁共振扫描仪，梯度场强23 m/Tm，梯度切换率120 mT/(m·ms)，体部相控阵线圈扫描。先行常规平扫，再注射莫迪司行增强扫描。扫描范围从膈下至腰2水平。MR平扫序列包括轴位T1加权序列、轴位T2加权序列、轴位T2加权脂肪抑制序列、冠状位T2加权序列及MRCP成像，MRCP扫描序列为sMRCP_3D_HR，扫描参数:TR 1 200 ms，TE 650 ms，FA90。MR增强扫描方法：静脉注射莫迪司(Gd-BOPTA，剂量为0.1 mmol/kg，注射速率为3 ml/s)，行三维多期T1*加权动态增强扫描，包括动脉期、门静脉期、肝实质期以及注射对比剂后1、2、3 h的胆汁排泄期，扫描序列：eTHRIVE_3D_dyn_BH，扫描参数：TR 4.2 ms，TE 2.1 ms，FA10。

1.3 图像处理 首先应用工作站对MRCP原始图像进行三维重建后处理，然后对增强后门静脉期T1*加权增强扫描的原始图像进行多平面重建(MPR)，即增强T1*像胆道重建图像，再对注射对比剂莫迪司后胆汁排泄期的T1*加权增强扫描的原始图像进行三维重建及MPR，共获得5种胆道树图像：MRCP、增强T1*像胆道重建图像与注射对比剂后1、2、3 h的排泄性磁共振胆管成像(MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h)图像。图像处理时尽量保证3种不同类型胆道重建图像的位置和角度的匹配，以减少评估时出现系统性误差。

1.4 分析方法 由2位高年资主治医师对原始图像及重建胆管树图像进行观察，对比分析增强T1*像与3期MRCG图像中左右肝管、肝总管和胆总管的信号强度变化，对比分析MRCP与3期MRCG图像中左右肝管、肝总管和胆总管的直径变化，然后对3期MRCG图像中左右肝管、肝总管和胆总管的显示效果进行评估；当评估出现意见不一致时经讨论决定，保证评估方法的规范化、标准化和一致性。

1.5 图像评分标准

1.5.1 左右肝管、肝总管和胆总管信号强度的测量 ①分别在增强T1*像胆道重建图像与MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h图像上选择左肝管与右肝管的最大直径处，用点测的方法测量信号值，多测几个点并选取最高值作为左肝管或右肝管的信号值，再求出左肝管与右肝管信号值的均值，测量时注意避开左右肝管汇合处。②在轴位图像上分别选择肝总管与胆总管的最大直径处用画圆方式测量信号值，将圆圈的中心点置于肝总管或胆总管的中心点处，避免所画圆圈外缘超出肝总管或胆总管的边缘，尽可能让圆圈的大小一致，以避免系统性误差。

1.5.2 对左右肝管、肝总管和胆总管的直径进行测量 ①在MRCP与3期MRCG的三维重建图像上分别测量左肝管与右肝管的最大直径，再求出左肝管与右肝管直径的均值，测量时注意避开左右肝管汇合处，如果左肝管和右肝管中只有一处显示，则以显示一处的直径作为左右肝管的均值。②在三维重建图像上分别测量肝总管与胆总管的最大直径。测量时选择垂直于左右肝管、肝总管与胆总管轴的径线。由于左右肝管汇合处比较宽且形态各异，测量时尽量避开此处。

1.5.3 胆管系统显示效果的评估 分别对MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h图像中的左肝管、右肝管、肝总管和胆总管的显示效果进行评价和对比分析，评分标准如下。①差：没有显示，0分；②良：隐约可见，只能较粗略地做出影像学评估，1分；③好：部分显示或信号不匀或边缘模糊，能较好地做出影像学评估，2分；④优：显示清楚、信号均匀、边缘光滑锐利，能够很好地做出影像学评估，3分。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。多组均数间的两两比较采用方差分析；多组样本秩和检验与组间成对比较采用Kruskal-WallisH检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆管系统信号值测量结果 MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h中的左右肝管、肝总管和胆总管的信号值均显著高于增强T1*像(P<0.05)。MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h之间的左右肝管信号值比较差异无统计学意义(P>0.05)。MRCG-2h和MRCG-3h中肝总管的信号值均显著高于MRCG-1h(P<0.05)，而且MRCG-2h显著高于MRCG-3h(P<0.05)。MRCG-2h和MRCG-3h中胆总管的信号值均显著高于MRCG-1h(P<0.05)，而MRCG-2h与MRCG-3h之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者增强T1*像与各排泄期MRCG不同部位信号值比较

注：与增强T1*像比较，*P<0.05；与MRCG-1h比较，#P<0.05；与MRCG-3h比较，&P<0.05

2.2 胆管系统直径测量结果 MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h中左右肝管和肝总管的直径均显著大于MRCP(P<0.05)，MRCG-2h和MRCG-3h中胆总管的直径均显著大于MRCP(P<0.05)。MRCG-2h中左右肝管的直径显著大于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)。MRCG-2h中肝总管的直径显著大于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)。MRCG-2h中胆总管的直径显著大于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)，MRCG-3h中胆总管的直径显著大于MRCG-1h(P<0.05)。见表2。

表2 患者MRCP与各排泄期MRCG不同部位的胆管直径比较

注：与MRCP比较，*P<0.05；与MRCG-1h比较，#P<0.05；与MRCG-3h比较，&P<0.05

2.3 胆管系统整体显示效果比较 MRCG-1h和MRCG-2h对左肝管的显示效果均优于MRCG-3h(P<0.05)；MRCG-1h、MRCG-2h和MRCG-3h对右肝管的显示效果比较差异无统计学意义(P>0.05)；MRCG-2h对肝总管和胆总管的显示效果均优于MRCG-1h(P<0.05)，与MRCG-3h比较差异无统计学意义(P>0.05)；MRCG-2h对胆管系统的总体显示效果均优于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)。见表3。

表3 患者各排泄期MRCG的显示情况比较

注：与MRCG-1h比较，*P<0.05；与MRCG-3h比较，#P<0.05

2.4 影像学结果分析 由2名磁共振影像诊断经验丰富的高年资医师对30例患者的磁共振平扫与莫迪司增强检查的图像进行对比分析，结果见表4。其中1例胆总管囊肿，单凭MRCP图像无法确诊，MRCG图像显示对比剂进入了囊袋状结构内，遂诊断为与胆总管相通的胆总管旁囊肿。另1例为分隔胆囊，平扫轴位T2像显示胆囊窝处有上下2个囊状高信号影，且二者互不相通，上方者类似胆囊，下方者类似结肠袋，误以为下方者为结肠肠管，然而排泄期MRCG图像则显示这上下2个囊状结构均有对比剂进入，故诊断为分隔胆囊。见图1～图6。

表4 MRCP与MRCG图像在诊断胆系疾病方面的价值对比分析

图1 MRCG轴位图及三维重建图

图2 MRCP三维重建图

图3 MRCG三维重建图(与图2为同一患者)

图4 MRCP三维重建图

图5 MRCG三维重建图(与图4为同一患者)

图6 MRCG轴位图(与图4为同一患者)

3 讨论

在胆道系统影像学检查方法中，ERCP和PTC属于有创性检查，还存在辐射损伤。多层螺旋CT增强胆道重建亦有辐射，且无法观察胆汁排泄情况[1-2]。目前临床最常选用MR来对胆道做术前评估，尤以MRCP最多，但是MRCP不能观察胆管壁和胆汁排泄情况，而MR对胆道形态和胆汁排泄进行“一站式”综合评估的文献报道不多[5-6]。

MR对比剂莫迪司是第5种上市的顺磁性钆螯合剂。作为新一代螯合剂的代表，除了具有传统MR对比剂的亲水性高、毒性反应低、生物安全性高等优点外，还具有独特的属性，即具有双重排泄途径，绝大部分通过肾脏排泄，少量(约5%)通过肝脏排泄，进入胆道使胆道显影，从而反映胆汁排泄功能[3-4]。莫迪司既可作为血管内-间质对比剂进行肝脏动态增强，又可作为肝细胞特异性对比剂从而延长肝脏强化。目前，应用莫迪司的绝大多数研究是提高MR对肝脏局灶性病变的检出率和显示其肝细胞特异性再摄取功能的，比如局灶性结节样增生和肝腺瘤内含有正常的肝细胞，从而表现为延迟期的再度强化，而转移瘤是非肝细胞起源，即缺乏肝细胞再摄取功能，在延迟期时会呈相对低信号的表现。此外，也有少数文献报道应用莫迪司进行胆道成像[4-9]。莫迪司的MRCG和水成像MRCP相结合，能够对胆系进行形态研究，包括评价胆道解剖、鉴别胆道内外病变、诊断胆囊炎、评价胆管梗阻与损伤(胆漏和缩窄)、评价胆肠吻合术后情况、鉴别胆汁瘤和相似疾病、评价Oddi括约肌功能等。

由此推测，莫迪司肝脏MR增强多期扫描不仅能评估肝脏病变，还能观察胆道情况，并根据胆道显影情况判断胆汁排泄功能。随着磁共振快速扫描序列的不断研发和应用，已经能够在一次检查中完成对肝胆系统的三维多期动态增强扫描，从而“一站式”完成肝胆系统的全面评估。本研究证实了MRCG能够同时很好地显示胆管形态和胆汁排泄情况。而且，运用测量胆管内MR信号值和胆管直径动态变化的方法，来观察对比剂在胆管内的排泄规律，目前尚无此类文献报道，属于首次应用的量化分析方法。对肝脏实质、肝内局灶性病灶以及各部位胆管内的磁共振信号值的测量和动态观察可以反映肝实质和局灶性病灶对莫迪司的再摄取情况以及胆管内的胆汁排泄情况，具有一定程度上量化评估临床疗效的潜在作用，值得在今后的工作中深入探讨。

此外，少数国外文献报道，注射莫迪司60～120 min后对肝实质和胆管显示最佳，亦有文献报道莫迪司排泄性胆管成像的时间为注射后60～180 min[4,7]。最佳的排泄期扫描时间值得进一步观察。应在不影响诊断的前提下尽量减少排泄期的扫描次数。结果显示，注射莫迪司后2 h的排泄性MRCG图像中的胆管信号值、直径及其显示效果均大于或优于其余各排泄期，由此可见，最为理想的排泄期扫描时间点是注射对比剂后2 h，然而，在实际工作中很难实现刚好在注射对比剂后2 h进行扫描。本研究也显示，3 h后的MRCG效果虽然稍差于2 h，却依然优于1 h。由此可见，尽量在注射对比剂后2 h或者2～3 h进行一次排泄期扫描，可获得较为理想的MRCG图像。因此，在通常情况下，对于绝大多数患者来说，可以考虑避免2次不必要的排泄期重复扫描，缩短检查时间，以满足更多患者磁共振检查的需求，从而缓解患者磁共振检查预约较难的压力。对于极少数怀疑胆囊疾病且2 h排泄性MRCG观察胆囊尚不满意者，可以考虑适当延时追加一次排泄期扫描。

本研究显示，MRCG能够很好地显示胆汁排泄情况，而MRCP不能。对于大多数患者来说，MRCG是MRCP的有力补充；对于有的患者来说，单凭MRCP则无法确诊。比如：一例患者的MRCP仅显示胆囊颈旁有1个囊状长T2信号，容易误认为是胆囊的一部分，而MRCG显示其与肝总管相通且有对比剂进入，与胆囊并不相通，遂诊断为胆总管旁囊肿。当MRCP显示胆管显影浅淡、不均匀以及边缘毛糙时，MRCG能提供更有价值的信息，如MRCG显示胆管内有充盈缺损则提示结石，如显示胆管边缘不光滑则提示胆管炎。

综上所述，莫迪司排泄性MRCG作为无辐射损伤、无创性检查，能够在一次检查中完成对胆道形态与胆汁排泄功能的综合评估，再结合MRCP和MR增强扫描图像，则能够对肝胆系统进行“一站式”的全面评估，对于肝胆系统疾病具有潜在重要的临床应用价值。此外，胆管系统显示效果较好的排泄期扫描时间是在注射对比剂后2 h或者2～3 h。