邵 丹，毕铁琳，于 倩，郭义明

0 引言

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症，二者是同一疾病的不同阶段。我国2006-2017年，因VTE住院率增加超过5倍，但院内静脉血栓的重视程度及血栓高危患者的规范预防率仍较低，院内相关病死率与欧美国家相近[1-3]。VTE有多种诱发因素，其中在院内行骨科大手术、长时间制动、高龄、肿瘤治疗、中心静脉置管等情况都可能引发VTE的发生，因此有必要对这类患者行血栓风险和出血风险评估。医院内 VTE 防控体系的构建、形成并实践规范化的风险评估流程已经势在必行[4-5]。而作为参与院内VTE防控团队的一员，临床药师可以从血栓风险和出血风险评估来给出VTE预防方案，从药物代谢动力学、药物效应动力学角度，结合患者肝肾功能、既往是否有VTE病史、出血风险等情况，给出安全有效的药物治疗方案。

1 参加疑难病例讨论会诊，协助医生调整用药方案

作为抗凝专业的临床药师，笔者曾经参加1例风湿性二尖瓣置换术后房颤患者的病例讨论，并对该患者开展了用药监护[6]。患者长期服用华法林抗凝治疗，入院后发现国际标准化比值(International normalized ratio，INR)为6.07，异常升高，辅助医生分析原因，通过收集该患者的基本信息，评估该患者的依从性、用药安全性、有效性，查阅循证药学资料[7-9]，得出结论，一方面患者依从性欠佳，未遵医嘱，自己将医嘱中1.25 mg的华法林钠片剂量加至2.19 mg；另一方面，患者同时服用的厄贝沙坦与华法林可能发生竞争性拮抗作用，使抗凝活性较强的 S-华法林无法被快速的代谢清除，从而在体内蓄积，使其血药浓度升高，抗凝作用增强，出血风险增加。……