何易培 张 玲 昝学琴 刘玲玉 钱 倩 周仁娣 翟 华

脑损伤后吞咽障碍是指由脑卒中、颅脑外伤引起的吞咽运动减少或者吞咽方式改变，使食物不能完成由口腔到胃的过程[1-2]。吞咽障碍除了影响日常摄食，导致患者营养不良外，还可能引起患者误吸，引发吸入性肺炎，甚至因噎食造成窒息而危及生命[3]。为了增加患者日常进食的安全性以预防营养不良和吸入性肺炎的发生，促进吞咽障碍的康复，多个国家制定了食物分级制度，如美国的国家吞咽障碍饮食(national dysphagia diet，NDD)[4]、日本的吞咽障碍饮食、国际吞咽障碍饮食标准化计划(international dysphagia diet standardization initiative，IDDSI)等。我国的吞咽障碍饮食多将糊状饮食作为日常餐食，或仅将其用于吞咽障碍患者短期少量的摄食训练中，尚缺乏满足吞咽障碍患者日常饮食需求的分级食物标准[5-8]。国外的饮食结构与我国不尽相同，不能直接套用其分级食物制度，上海市养志康复医院参考用于各种吞咽障碍患者的饮食结构，制定了分级食物制度并用于脑损伤后吞咽障碍患者，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2018年1月在上海市养志康复医院住院行康复治疗的脑卒中或颅脑外伤后存在吞咽障碍的患者30例，其中男22例、女8例；年龄18～75岁，平均年龄为(58.1±14.8)岁；病程2周～12个月，平均病程为(2.0±0.7)个月。采用随机数字表法将患者分为试验组(给予按照食物分级制度配备的食物)和对照组(给予传统饮食)，每组各15例。纳入标准：①符合脑卒中或颅脑外伤的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊；②功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)分级为2至5级；③生命体征平稳，呼吸形态规律；④意识清楚，可遵守至少一步指令或完成动作模仿；⑤可保持坐位60°以上，维持30 min。排除标准：①既往有颅脑外伤或脑卒中病史，遗留有明显肢体功能障碍无法进行X线透视吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)[9]者；②合并影响运动系统功能的其他疾病；③因并发症不能持续进行康复训练者；④有严重的精神疾病或伴精神障碍者；⑤依从性差者。本研究经医院伦理委员会审核批准(YZ2016025)，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予常规护理、康复治疗和VFSS。对照组给予传统食物(食物性状分为普食、软食、半流、匀浆、流质)和鼻饲给予肠内营养制剂；试验组给予分级食物制度配制的食物(食物性状分为花蜜、蜂蜜、布丁、细泥、细剁碎、软食、普食)。参考两组患者VFSS评分和患者自身疾病情况，由神经科医师和言语治疗师确定适用于患者的食物性状，分别给予不同性状的食物。观察患者的进食状况，进行饮食宣教。

VFSS：于浓度为50%的硫酸钡溶液中加入凝固粉，分别配制成花蜜、蜂蜜、布丁3种食物性状。在X线透视下，嘱患者分别按照上述顺序食用花蜜状(2 mL)、蜂蜜状(5 mL)、布丁状(10 mL)食物。再分别于正位、侧位X线透视下观察患者吞咽情况，进行VFSS评分。

1.3 VFSS评分标准 由神经科医师、言语治疗师、放射科医师进行VFSS评分，评分越低表示吞咽障碍越严重。VFSS评分标准如下。①口腔期：无法将口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅靠重力作用送入咽喉记为0分；不能形成食团进入咽喉，只能使食物以松散的形态流入咽喉记为1分；无法一次将食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后仍有部分食物残留在口腔内记为2分；一次吞咽即可把食物送入咽喉记为3分。②咽喉期：无法咽喉上举，会厌闭锁和软鳄弓闭合，吞咽反射不充分记为0分；在会厌谷和梨状窝存有大量的残留食物记为1分；少量残留食物且反复几次吞咽可将其完全吞咽入咽喉下记为2分；一次吞咽就可将食物送入食管记为3分。③误吸：大部分误吸，但无呛咳记为0分；大部分误吸，但有呛咳记为1分；少部分误吸，无呛咳记为2分；少量误吸，有呛咳记为3分；无误吸记为4分。

1.4 分级食物制度 花蜜状食物为黏度51～350 cP的液体食物，作为训练饮食供患者食用；蜂蜜状食物为黏度351～1 750 cP的液体食物，作为训练饮食供患者食用；布丁状食物为黏度>1 750 cP的液体食物，作为训练饮食供患者食用；细泥状食物在吞咽时不成大食团，口感顺滑，便于吞咽，作为训练饮食和日常餐食供患者食用；细剁碎食物较软食更小块，可咀嚼，吞咽时可形成食团，作为训练饮食或日常餐食供患者食用；软食为小块且质地软的食物，作为训练饮食和日常餐食供患者食用；普食为正常的食物。

1.5 营养相关指标检测 营养师参考Shimomura[10]的方法使用移动式多频生物电阻抗分析仪(型号为InBodyS10，韩国Biospace公司)检测患者的BMI、体脂百分比、骨骼肌重量、内脏脂肪面积，实验室测定血总蛋白、白蛋白水平。

1.6 观察指标 比较两组患者治疗前和治疗后1个月时的VFSS评分、营养相关指标，以及吸入性肺炎患者构成比和鼻饲管拔管情况。由误吸后感染导致的吸入性肺炎作为食物安全性的一个参照指标，其诊断标准为胸部X线或CT检查均提示肺部炎性反应，并有发热、咳嗽、咳痰症状，肺部听诊有啰音，白细胞计数减少或增多。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组间患者的年龄、性别构成、BMI、营养风险筛查(NRS 2002)评分、有营养不良风险患者构成比的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较 (N=15)

2.2 两组治疗前后VFSS评分比较 试验组治疗前和治疗后的VFSS评分分别为(6.93±1.49)、(8.13±0.91)分，对照组分别为(7.13±0.99)、(7.60±0.99)分。两组间治疗前VFSS评分的差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后的VFSS评分分别显著高于同组治疗前(P值分别<0.01、0.05)，试验组治疗后的VFSS评分显著高于对照组治疗后(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后营养相关指标比较 试验组治疗后BMI、骨骼肌重量均显著大于同组治疗前(P值均<0.05)，内脏脂肪面积显著小于同组治疗前(P<0.05)；试验组治疗前后体脂百分比和总蛋白、白蛋白水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。对照组治疗后总蛋白水平显著低于同组治疗前(P<0.05)，对照组治疗前后BMI、骨骼肌重量、体脂百分比、内脏脂肪面积、白蛋白水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组间治疗前所有指标的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；试验组治疗后BMI显著大于对照组治疗后(P<0.05)，白蛋白水平显著高于对照组治疗后(P<0.05)；两组间治疗后骨骼肌重量、体脂百分比、内脏脂肪面积、总蛋白水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

2.3 两组吸入性肺炎和鼻饲管拔管情况比较 试验组鼻饲管拔管患者构成比为8/8，显著高于对照组的4/8(P<0.05)；试验组吸入性肺炎患者构成比为1/15，显著低于对照组的6/15(P<0.05)。

组别BMI(kg/cm2)骨骼肌重量(kg)体脂百分比(%)内脏脂肪面积(cm2)总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)试验 治疗前20.69±3.3521.49±5.4430.30±9.6085.72±21.9867.16±6.6539.02±4.05 治疗后21.47±3.15①②23.18±5.56①28.68±8.9376.52±21.84①65.25±6.6839.19±4.37②对照 治疗前20.47±2.6322.22±4.4728.48±8.0082.09±24.3968.13±5.8739.33±3.08 治疗后20.31±2.3422.32±4.0627.37±7.6178.12±20.7965.00±4.13①37.76±2.46

与同组治疗前比较：①P<0.05。与对照组治疗后比较：②P<0.05

3 讨 论

近年来，全世界卒中的发病率、致残率、致死率逐年升高，急性卒中后吞咽障碍的发生率可达37%～78%[11]。吞咽障碍是颅脑外伤的常见并发症之一。吞咽行为是在大脑皮层和脑干延髓的控制下，由神经、肌肉共同协调完成，脑损伤后脑干、小脑、丘脑等受损，吞咽行为无法正常完成，从而出现吞咽障碍。此外，脑损伤的患者意识障碍和认知功能减退，影响吞咽功能，引起误吸，发生吸入性肺炎[12]，还可能发生营养不良、噎食而窒息等不良反应，延长患者的住院时间[13-14]。

传统食物的性状不完全符合吞咽障碍患者进食的要求，无法配合吞咽相关的康复训练，日常餐食易引起呛咳和误吸。为了进一步促进患者吞咽功能的康复，国内外学者通过改变食物性状[15]，建立适合吞咽困难患者安全科学进行饮食训练的标准。临床通常采用细碎化固体食物和增稠液体食物进行日常饮食训练和康复治疗训练[16]。液体食物易被吞咽障碍患者误吸，故在其中加入增稠剂提高其黏度可有效减少误吸；将固体食物改成泥或糊状，使其质地柔软，更好地刺激触觉、压觉和唾液分泌，从而降低吞咽难度，并能保证其口感佳和营养成分全。目前中国尚无明确的吞咽障碍分级食物制度，导致食物黏度参差不齐且不适用于临床。吞咽障碍患者因无法经口进食或经口进食无法满足患者一日所需热量，需经鼻饲管进行喂养。鼻饲期间应用肠内营养可保证患者热量摄入，但拔除鼻饲管后因吞咽障碍，进食乏力而无法进食传统食物，或因进食时误吸导致吸入性肺炎发生，从而增加营养不良的风险。上海市养志康复医院参考日本的吞咽障碍饮食金字塔、NDD标准和IDDSI，于2015年制定了分级食物制度。将液体食物进行增稠，配制成花蜜状、蜂蜜状、布丁状3种黏度的食物，配合吞咽障碍患者日常康复训练；将固体食物制成细泥、细剁碎、软食3种性状，作为日常餐食，配合康复训练，当患者可进食日常餐食时拔除鼻饲管。

本研究对吞咽障碍患者分别给予传统饮食和按照食物分级制度配备的食物，两组间治疗前VFSS评分的差异无统计学意义，两组治疗后的VFSS评分分别显著高于同组治疗前，试验组治疗后的VFSS评分显著高于对照组治疗后；结果表明，两组患者治疗后吞咽功能均有改善，采用分级食物制度饮食的患者吞咽功能优于传统饮食患者。本研究结果显示，试验组治疗后BMI、骨骼肌重量均显著大于同组治疗前，内脏脂肪面积显著小于同组治疗前；结果表明，使用分级食物制度有效配合日常康复训练，可取得更好的康复结果。在使用分级食物进行干预前，两组患者NRS 2002评分均>3.0分，多数患者有不同程度的营养不良风险。由于吞咽障碍导致进食摄取热量达不到每日消耗量，患者的肌肉消耗增加，肌肉量减少，血液中的总蛋白和白蛋白水平降低，导致低蛋白血症发生[13]。本研究结果显示，试验组治疗前后体脂百分比和血总蛋白、白蛋白水平的差异均无统计学意义；对照组治疗后总蛋白水平显著低于同组治疗前，白蛋白水平亦有下降趋势；试验组治疗后BMI显著大于对照组治疗后，白蛋白水平显著高于对照组治疗后。上述结果表明，采用分级食物制度可使患者维持正常的营养状态，传统饮食者的血总蛋白和白蛋白水平更易下降。因此，分级食物制度可以安全地增加患者摄入的热量，满足人体日常需求，从而保持患者的正常营养状态。肺部感染影响患者的恢复，延长住院时间，增加死亡的风险，不利于患者预后[17]。本研究结果显示，试验组鼻饲管拔管患者构成比显著高于对照组，吸入性肺炎患者构成比显著低于对照组。以上表明，使用分级食物制度辅助康复治疗，有利于患者更快康复，且更为安全。

综上所述，安全有效并能保证患者每日能够正常进食的分级食物制度尤为需要。上海市养志康复医院目前采用的分级食物制度安全、有效，适用于吞咽障碍的患者。按照这种分级制度的标准制作的食物可使脑损伤吞咽障碍患者正常进食，改善其吞咽功能，降低营养不良发生风险，有助于提高鼻饲管拔管率，减少吸入性肺炎的发生。

(该论文经审稿，已入选“春蕾杯”科研论文评比)