吴 刚，高海聪

陕西省铜川市人民医院（铜川727100）

退变性腰椎滑脱症（Degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一种临床常见病，又被称为“假性腰椎滑脱”，主要是由于锥体失稳、腰椎周围韧带松弛、腰椎退变导致锥体向前或向后滑脱，病情严重的患者会导致相应的神经根受到压迫，出现间歇性跛行、下肢根性疼痛、腰痛等症状。当前，临床治疗DLS主要以手术治疗为主［1-2］。传统后路椎间融合术创伤性较大，术后患者腰椎功能恢复效果不理想，且应激反应较重，具有一定的局限性［3-4］。随着我国医疗科技飞速发展，经椎间孔入路椎间融合（TLIF）术被逐渐应用于临床，与传统手术比较，TLIF 术具有创伤小、疼痛轻、恢复 快 等 优 点。2017 年6 月 至2019 年6 月 我 院 对60例DLS患者采用TLIF术治疗，以探讨其疗效及对患者OD 指数、JOA 评分的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2017 年6 月至2019 年6 月我院收治DLS患者60例，随机平均分为两组。试验组（30例）:12例女性、18例男性；年龄42～71岁，年龄均值为（56.52±3.41）岁；病程4～20 个月，病程均值为（12.14±1.41）个月；病变部位:7例L3-4、12例L4-5、11例L5-S1；体质量指数（BMI）20～26 kg／m2，BMI均值为（23.16±0.68）kg／m2。对照组（30 例）:13 例女性、17例男性；年龄44～70岁，年龄均值为（56.58±3.39）岁；病程5～19个月，病程均值为（12.18±1.37）个月；病变部位:8例L3-4、13例L4-5、9例L5-S1；BMI 21～26 kg／m2，BMI均值为（23.18±0.62）kg／m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病例纳入标准:①年龄在18周岁以上；②均经MRI、CT、X 线检查确诊；③均存在不同程度间歇性跛行、下肢放射痛、顽固性腰痛等症状；④保守治疗6月无效；⑤生命体征稳定；⑥具备正常沟通、交流能力；⑦患者、家属均已对有关本项研究的知情同意书签字。排除标准:①病理性腰椎不稳者；②妊娠期、哺乳期患者；③合并恶性肿瘤者；④合并肺部感染、肺结核等疾病者；⑤中途从本项研究退出者；⑥近期存在腰椎、脊柱手术史者；⑦合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑧存在酒精、药物滥用史者；⑨存在认知、心理、精神障碍者；⑩严重骨质疏松症者。

2 治疗方法

2.1 对照组:协助患者采取俯卧位，胸部垫枕，全身麻醉，常规消毒铺巾，将病锥作为中心，在腰部正中部位做一长约10 cm 的切口，将皮肤以及皮下组织切开，剥离骶棘肌的同时牵拉两侧软组织，确保上下关节突、横突以及锥板等充分暴露，以上关节突外缘以及横突中轴线的交点作为进针点。在C 型臂X 线机透视下，确认定位满意，将椎弓根螺钉系统安装至相应的节段，在韧带以及纤维环做一切口，将椎间盘咬除，清理终版。置入融合器1～2枚，安放预弯的连接棒，根据患者具体情况，将椎间隙适度撑开后，旋紧螺帽之后进行适当加压。

2.2 试验组:协助患者采取俯卧位，胸部垫枕，全身麻醉，常规消毒铺巾，在C 型臂X 线机透视下明确定位，于病变节段椎弓根外侧缘做一切口，长约4 cm，利用18 G 的穿刺定位针与躯干矢状面保持10°～20°，缓慢刺入直达小关节突外缘，成功穿刺之后，将针芯取出，将碘海醇注入做常规造影，再次透视确认病变节段的具体情况，插入导丝之后取出穿刺针，在对应皮肤以下做一长约4 cm 切口，插入弧形导杆的同时，应注意保护硬膜囊以及神经，逐层将扩张套管插入，磨削关节突，磨削关节突出的髓核以及椎间盘，磨削钙化以及增生的组织，回填咬除的骨质，将椎间融合器置入椎间隙内。

3 观察指标与疗效判定标准 对比两组治疗优良率、血清CK、CRP 指标、OD 指数、JOA 评分、并发症发生率。①治疗优良率判定标准:术后1月以Macnab标准评价临床疗效，无活动受限、腰腿疼为优；偶有腰腿疼，工作以及生活不受影响为良；存在间歇性疼痛，工作以及生活受到影响为可；功能以及疼痛症状无任何好转为差。优良率=（优+良）例数／总例数×100%。②血清肌酸激酶（CK）、C 反应蛋白（CRP）指标:术前、术后3 d，抽取所有患者5 ml空腹静脉血，以3000 r／min速率离心处理10 min，10 mm 离心半径，分离血清，以酶联免疫吸附法（ELISA）检测CK、CRP，试剂均由上海康朗生物科技有限公司提供，一切操作严格遵循相关标准。③改良Oswestry功能障碍指数评分（OD 指数）:包括旅行、社会活动、睡眠、站立、坐、行走、提物、日常生活自理能力、腰腿疼痛等，分值在0～5分，分值越低，功能障碍越轻。④日本矫形外科学会（JOA 评分）:包括客观发现、日常生活能力、主观感觉、泌尿膀胱功能，分值在0～29分，分值越高，功能障碍越轻。⑤并发症发生率:统计所有患者术后3月内钉棒松动、钉棒断裂、融合器移位等并发症的发生率。

4 统计学方法 数据运用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析，计数资料（治疗优良率、并发症发生率）以［例（%）］表示，采用χ2检验；计量资料（血清CK、CRP指标、OD 指数、JOA 评分）以（±s）表示，治疗前后组内对比行配对t检验，治疗前后组间对比行独立样本t检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

结 果

1 两组治疗优良率对比 试验组治疗优良率（93.33%）明显高于对照组（60.00%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗优良率对比［例（%）］

2 两组血清CK、CRP指标对比 术前两组血清CK、CRP指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d试验组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 两组OD 指数、JOA 评分对比 术前两组OD指数、JOA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月试验组OD 指数明显低于对照组，JOA 评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组血清CK、CRP指标对比（±s）

表2 两组血清CK、CRP指标对比（±s）

注:与术前对比，*P＜0.05；与对照组对比，△P＜0.05

组 别 n CK（U／L）CRP（mg／L）术前 术后 3 d试验组 30 96.25±3.84 171.05±5.55*△ 2.31±0.11 13.25±2.62 3 d 术前 术后*△对照组 30 96.29±3.81 248.62±8.94* 2.33±0.10 31.62±3.84*t值 — 0.041 40.377 0.737 21.644 P 值 — 0.968 0.000 0.464 0.000

表3 两组OD 指数、JOA 评分对比（±s）

表3 两组OD 指数、JOA 评分对比（±s）

注:与术前对比，*P＜0.05；与对照组对比，△P＜0.05

组 别 n 指数术前 术后1月 OD JOA 评分（分）术前 术后1月试验组 30 62.25±6.88 15.25±1.11*△ 7.25±0.26 20.62±2.84*△对照组 30 62.29±6.81 24.84±2.65* 7.29±0.23 15.16±1.34*t值 — 0.023 18.341 0.631 9.523 P 值 — 0.982 0.000 0.530 0.000

4 两组并发症发生率对比 试验组并发症发生率（10.00%）与对照组（6.67%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率对比［例（%）］

讨 论

DLS多见于中老年人群，具有较高的发病率，近年来，在我国人口老龄化进程推进下以及人们生活方式不断变化的背景下，DLS发生率显著增高，给社会以及家庭均带来了沉重负担。据不完全统计:腰腿疼患者中，患腰椎滑脱症的患者占4%～5%［5-6］。目前，DLS的保守治疗方法包括局部硬膜外封闭、理疗、热敷、非甾体抗炎药物等，治疗周期较长，且患者腰椎功能改善不明显，具有一定的局限性，现已无法满足临床、患者需求，故手术成为目前临床治疗DLS的主要手段［7-10］。临床应根据患者具体情况、影像学检查结果、手术医生技术等制定科学、合理的治疗方案。

本研究显示:试验组治疗优良率（93.33%）明显高于对照组（60.00%），术后3 d试验组OD 指数明显比对照组低，JOA 评分明显比对照组高，提示TLIF术可有效改善DLS患者腰椎功能，提高日常生活能力。其机制如下:传统后路椎间融合手术术中需要将患者病变椎体充分暴露，根据患者具体情况调整合适的进针角度，防止开路过程中损伤椎管而引发硬膜损伤；传统后路椎间融合手术术中需要广泛的剥离患者棘上韧带、椎旁肌，锥板拉钩长期性牵拉肌肉，术中缝合也会对腰背伸肌造成不同程度损伤，因此传统后路椎间融合手术后，患者普遍存在不同程度腰背部疼痛，对脊柱稳定结构的破坏性较大，故DLS患者传统后路椎间融合手术后，腰椎功能恢复更差；TLIF 手术在术中仅仅剥离了椎旁肌直至关节突的关节边缘，保留了更多的列肌止点，潜行去除钙化、肥厚的黄韧带，发挥椎管减压的功效。TLIF手术保留了后方韧带复合体（PLC）的完整性，对融合术后邻近节段功能不会造成负面影响，患者术后机体康复速度较快。

既往有研究证实［11-15］:CK、CRP 均是可以反映机体组织损伤程度的重要敏感性指标，可对组织损伤严重程度做出准确的反映，血清CK、CRP含量与机体创伤反映程度呈正相关性。不同类型的手术均会引起血清CK、CRP 含量升高，一般手术创伤性越大，血清CK、CRP 含量越高。本研究显示:术后3 d试验组血清CK、CRP 指标均明显比对照组低，提示DLS 患者采纳TLIF术治疗，组织损伤程度更轻。另外，从本研究结果可知，TLIF 手术对DLS患者机体内环境影响更小，分析原因可能与TLIF 术在扩张通道下完成椎间融合，手术操作更加精准、解剖结构更加清晰，一定程度上减轻了不必要的损伤，基本上未对正常的生理解剖结构造成不良影响，因此DLS患者TLIF 术后产生的组织炎症反应更轻。TLIF 手术具有骨性融合率高、腰椎稳定性好、临床疗效满意、复位稳定、创伤性小等优点，与传统手术比较，具有明显的优势。本研究还显示:试验组并发症发生率（10.00%）与对照组（6.67%）比较，差异无统计学意义。提示在DLS治疗安全性方面，TLIF术与传统后路椎间融合手术差异性不大，均在患者可接受的范围之内。但需要注意的是:TLIF手术切口较小，需要在工作通道下完成手术，术中视野受到限制，且需要手术医生具有一定的手眼配合能力，最大限度提高手术治疗安全性。