侯保科 董丽蕴 陈永学

应激反应是指人在遇到伤害性刺激后发生的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动增强的神经-内分泌反应[1,2],是外科手术中难以回避的重要的影响手术效果的一类反应。目前，手术会引起应激反应以及免疫功能抑制是公认的[3,4]。术后认知功能障碍是术后常见的并发症之一，是术后时间内患者出现意识、言语、觉醒等现象异常改变[5]，其严重影响患者术后康复、住院时间及预后，严重者可导致死亡[6]。尤其是心脑血管疾病高发的高龄患者，各机体脏腑功能、免疫功能及血流动力学调节能力下降，术中麻醉后极易发生较大的应激反应及认知功能障碍，尽管与其手术方式、血流动力学改变、脏腑基础功能等有一定关系，但合理选择麻醉药物是减轻应激反应及认知功能障碍的重要方式[7]。本研究从麻醉药的角度探讨对高龄患者术后应激反应及认知功能的影响，降低应激反应对手术效果的干扰。汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2015 年7月至2019 年7月本院收治的高龄(65～80岁)患者1 200例为原始数据。剔除不需麻醉或者麻醉药物非舒芬太尼和依托咪酯的患者，分析2组患者的其他资料，主要为年龄、体重指数、血糖、MMSE评分、血浆皮质醇水平、去甲肾上腺素和肾上腺素水平，排除资料不全的患者，本研究已通过医院伦理委员会批准。2组患者术前年龄、体重指数，血糖，血压、MMSE评分水平、皮质醇水平、去甲肾上腺素、肾上腺素的比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法 1 200例患者剔除不需麻醉或者麻醉药物非舒芬太尼和依托咪酯的患者剩余497例，舒芬太尼组和依托咪酯组分别为203例和294例，排除资料不全的患者后剩余舒芬太尼组59例和依托咪酯组91例，随机抽样去掉依托咪酯组内30例，余61例。

表1 2组患者术前一般资料及MMSE评分、皮质醇、去甲肾上腺素及肾上腺素水平比较

1.3 观察指标 术前年龄、体重指数，血糖；手术前、后MMSE评分水平；手术前、后(0 h、24 h、48 h)皮质醇水平；手术前、后(0 h、12 h)去甲肾上腺素、肾上腺素水平。

2 结果

2.1 手术前、后MMSE评分水平 2组间患者在术后6 h、2 d和5 d的时间上MMSE评分均较术前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后依托咪酯组患者MMSE评分较舒芬太尼高，6 h和2 d时间节点上的差异有统计学意义(P<0.05)，5 d后2组患者的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术前及术后6 h、2 d和5 d的MMSE评分比较

2.2 手术前、后(0 h、24 h、48 h)皮质醇水平 2组间患者在术后0 h、24 h、48 h皮质醇水平均较术前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后同一时间节点上依托咪酯组患者皮质醇水平较舒芬太尼高，且切0 h和24 h差异有统计学意义(P<0.05)，48 h差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术前及术后0 h、24 h、48 h的皮质醇水平比较

2.3 手术前、术后0 h、24 h、48 h去甲肾上腺素 2组在术后0 h、24 h、48 h去甲肾上腺素水平均较术前有所降低(P<0.05)；术后同一时间依托咪酯组患者去甲肾上腺素水平较舒芬太尼高(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前及术后0 h、24 h、48 h的去甲肾上腺素水平比较

2.4 手术前、术后0 h、24 h、48 h肾上腺素水平 2组间患者在术后0 h、24 h、48 h肾上腺素水平均较术前有所降低(P<0.05)；术后同一时间依托咪酯组患者肾上腺素水平较舒芬太尼高(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术前及术后0 h、24 h、48 h的肾上腺素水平比较

2.6 术后3个月随访 电话随访患者出院后恢复情况均良好，差异无统计学意义。

3 讨论

应激反应是机体受到内外环境中的伤害性刺激时所表现出的一种具有防御性和保护性作用的非特异性全身性反应，但过强的应激反应同时对个体又具有较大的损伤[8,9]，是手术及麻醉等操作过程中的双刃剑。通常手术中创伤程度越严重，患者发生不良的应激反应越大，越影响术后相关机体康复，因此，降低术中应激反应有利于患者术后康复。术后认知功能障碍是一种术后并发症，一种中枢神经系统性可逆性智力障碍改变，表现为术后意识、言语、觉醒等现象异常变化，术后认知功能障碍严重影响预后及术后患者生活质量，甚至降低患者社交能力及人格变化，危害身体健康[10]。因此，应激反应及术后认知功能障碍被认为是影响手术效果的重要原因。白冰等[11]发现，手术中对患者的刺激以及IL-1和IL-6的的增加会促进皮质类固醇水平的持续上升。张飞等[12]发现手术的创伤会导致患者应激反应以及免疫功能的抑制。而且程宗义[13]的研究也表明大手术患者较小手术患者的应激反应以及免疫功能抑制更为明显。张玉龙等[14]发现在手术过程中引起的应激反应可能是通过儿茶酚胺及多种细胞因子。所以，应激是机体受到伤害性刺激后产生的一种神经-内分泌反应，本为正常生理现象。但长时间或者过于强烈的的刺激可以引起机体激素分泌异常，免疫功能降低甚至伴随器官功能及代谢的异常，转化为病理现象。尤其是高龄患者，机体各系统脏腑功能面临日益衰退和免疫功能降低，手术中血流动力学易发生较大波动，而发生应激反应及术后认知障碍。在其年龄、围手术期状态、麻醉等诸多因素中，麻醉药物选择能有效地降低机体的应激反应的强度，维持机体免疫功能，维持内环境稳态[15]。

舒芬太尼是阿片受体激动剂，高选择性作用于阿片受体，亲脂性高优势使得其镇痛作用更易通过血脑屏障，具有起效快，充分发挥先发性镇痛作用，尤其适用于术后12 h内镇痛，通过减少肾上腺素皮质醇分泌，降低应激反应，稳定心血管系统，改善术后认知功能障碍等不良反应[16]。依托咪酯为咪唑类衍生的麻醉药物，药效迅速，血流动力学相对舒芬太尼更加稳定，镇静作用好，与舒芬太尼组相比较，依托咪酯组患者应激反应较为可控，诱导期平稳，认知障碍程度较轻，无遗忘、兴奋挣扎现象，用于老年人患者的麻醉效果较为稳定，尤其是心脑血管代偿功能较差者的麻醉诱导药物，并且对呼吸系统影响小，药效迅速，中枢镇静催眠、遗忘优势显著，无不良反应[17]。鉴于此特点，目前依托咪酯广泛应用于麻醉诱导和短时间麻醉镇静维持，研究报道其对肾上腺皮质功能抑制作用短暂可逆，降低皮质醇水平，达到降低应激反应程度，维持血流动力学稳定，可安全应用于老年高龄患者麻醉维持[18]。

皮质醇和肾上腺素参与机体正常生理代谢和脏腑功能调节，维持机体内环境稳定性，其水平高低变化是反映机体应激反应的重要指标，且与应激刺激强度呈正相比。高龄患者机体各系统呈退行性改变，脏腑功能下降，肾上腺皮质功能抑制。本研究中观察舒芬太尼和依托咪酯两种药物对皮质醇与肾上腺素水平的影响，反应两种麻醉药物对高龄患者应激反应差异。通过回顾性分析两组患者皮质醇水平作为衡量应激反应的指标，发现术后2组患者皮质醇水平均较术前有所降低，且依托咪酯组患者皮质醇水平较舒芬太尼低，表明二者对于降低术后应激反应有一定的作用，依托咪酯组效果更明显。依托咪酯具有抑制肾上腺皮质功能，促使皮质醇水平下降功效，在一定程度上抑制高龄患者手术应激反应，发挥良好的镇静作用。去甲肾上腺素及肾上腺素水平的变化也进一步说明依托咪酯的抑制术中应激反应的作用与肾上腺皮质功能有关，促使血浆皮质醇水平下降，其主要机制是依托咪酯通过抑制羟化酶向脱氧皮质醇转化，达到降低皮质醇水平。尤其是高龄患者更容易发生肾上腺皮质功能抑制，而依托咪酯可以显著降低此类患者皮质醇水平，较少术中的应激反应[19]。

术后认知功能障碍是术后患者才出现的精神异常，甚至至术后数天或数周仍发生的记忆力下降或精神易分散的情况。它不仅影响患者的术后恢复情况，甚至会降低患者出院后的生活质量，或导致死亡[20]。老年期本身免疫功能降低，发生术后认知功能障碍的几率较成人高。术中的血流动力学的改变，术后中枢功能的损伤会严重影响老年人的生命质量。我国已经进入人口老龄化的时代，随着老年人术后应激反应及认知功能障碍均会影响老年人的幸福指数，加重社会和家庭负担。MMSE评分作为衡量高龄患者认知功能障碍的重要指标之一，具有高度依从性和准确性等优点，排除情绪、神志异常等客观因素产生影响，能够如实反映出认知功能水平。通过回顾性分析我院2组患者MMSE评分，评价两种麻醉药物对术后患者认知功能影响，发现术后2组患者MMSE评分均较术前有所降低，提示术后患者认知能力均有所下降，但依托咪酯组患者MMSE评分较舒芬太尼高，表明托咪酯组对于降低认知功能障碍效果更明显，对认知功能损伤更小。但患者术后5 d时2组MMSE评分均升高且组间差异不显著，说明麻醉药物抑制作用短暂及可逆性，术后药物麻醉、镇痛作用消失，机体代谢能力恢复正常，2组认知功能差异消失，也就是说两组患者MMSE评分变化反映出麻醉效果及麻醉时间长短情况。

综上所述，本研究中麻醉药物依托咪酯较舒芬太尼更能够降低高龄患者术后应激反应，减轻对高龄患者认知功能的影响，从而应对手术效果的干扰具有一定的积极作用，可适当推广。当然受患者数量、性别以及地区等其他客观因素，可能存在一定的误差，尚需要进一步扩大分析样本以丰富结论。