陈成 王东进

病人，男性，67岁，身高170 cm，体重60 kg。2017年10月30日因急性心肌梗死致呼吸心跳骤停，行气管插管、心肺复苏。机械通气10天后拔除气管插管，12月7日在行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术，麻醉插管时发现气管狭窄，仅可通过6.5号气管插管，术后第3天拔除气管插管。2018年1月3日因气管狭窄致气喘再次入院，1月11日在全麻下经喉罩行球囊扩张术，术中见距声门约2 cm处管腔扭曲、变形，局部瘢痕形成，远端气管管腔呈环形狭窄，最窄处4.9 mm检查镜未能通过，术后吸困难缓解。2018年1月21日再次出现呼吸困难，Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，予无创呼吸机辅助通气未能纠正，于1月22日15∶30行股静脉、右颈内静脉插管，建立体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。在ECMO运行下经喉罩行球囊扩张+冷冻消融术(图1)。1月23日16∶20撤除ECMO，ECMO运行近25小时。2月8日行纤支镜检查见气管通畅，随访1年无症状。

讨论气管狭窄的治疗原则是尽快解除气道梗阻。治疗方法包括内镜和手术治疗。对于近期有心脏手术史的气管狭窄病人手术治疗并不适用。内镜治疗方式较多，有激光、高频电、冷冻、光动力治疗、氩等离子体凝固、球囊扩张及放置气管支架等，各有利弊[1]。放置金属气管支架需要硬质支气管镜操作，且并发症较多，包括移位、肉芽肿形成、痰液堵塞、主观不耐受、喉头水肿等[2]。球囊扩张手术创伤小、费用少、并发症少，但单用此方法狭窄容易复发[3]。冷冻消融是冷冻探头通过内镜到达狭窄区域，利用液氮的低温使狭窄组织凝固坏死。球囊扩张联合冷冻消融治疗气管狭窄可取得稳固的疗效，减少并发症，降低复发率。

ECMO已广泛用于心脏围术期和急性呼吸窘迫综合征的心肺支持，但应用于气管狭窄的呼吸支持还较少见。对于气管狭窄，无论手术治疗还是内镜治疗，首先要全麻、建立人工气道，但当病人气管狭窄严重、无法实施传统气管插管时，ECMO可维持病人的氧合和通气，保证手术操作顺利实施。Kim等[4]研究了15例气道梗阻病人接受ECMO辅助治疗，推荐当气管镜或CT检查提示气管内径<5 mm需行手术治疗时即有ECMO指征。由于该类病人心肺功能基本正常，当气管狭窄解除后，即可尽早撤除ECMO，避免长时间转机产生并发症。

对于心脏术后出现严重气管狭窄的病人，先行ECMO呼吸支持，保证病人安全及后续操作的可行性，再行球囊扩张及冷冻消融治疗，可取得良好疗效，且不增加并发症发生风险。