雷婷 李茜 蒋丽丽 孙金山 张建红 刘萍 聂占国

胆总管结石好发于胆总管中下段，与胆汁排泄受阻和胆汁成分异常等影响因素有关[1]。十二指肠乳头旁憩室(JPDD)使病人乳头结构和功能发生异常导致胆汁排泄受阻，与胆胰疾病的发生密切相关，尤其合并胆总管结石最为常见[2]。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)与乳头括约肌小切开(sEST)是目前诊治胆总管结石病人的主要方式，但合并有JPDD的病人由于十二指肠乳头解剖变异增加了该方法的治疗难度，临床效果不佳。有研究发现，胆总管结石合并JPDD病人在行小切开后使用球囊扩张术(EPBD)进行球囊扩张可以增加操作空间，提高取石成功率[3]。本研究探讨sEST联合EPBD治疗胆总管结石合并JPDD病人的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2017年6月，行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的胆总管结石合并JPDD病人87例，根据治疗方法不同分为两组，实验组42例，行sEST联合EPBD治疗；对照组45例，行sEST治疗。纳入标准：(1)考虑胆总管结石行ERCP后确诊为合并JPDD的胆总管结石；(2)最大结石直径<12 mm；(3)无sEST或EPBD治疗史；(4)临床资料完整。排除标准：术前及术后未完善胆红素检测；有凝血功能障碍或其他恶性肿瘤；不符合内镜治疗指征。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：对照组行sEST治疗：将十二指肠镜常规插入十二指肠降段后行ERCP插管，造影观察病人结石位置、大小及数目，依此确定乳头切开长度，通常行中切开且切开长度小于10 mm；对于较小结石可以使用网蓝取出，若结石直径较大则置入碎石网打碎结石后再取出。实验组行sEST联合EPBD治疗：术前行ERCP造影，观察病人憩室和结石的位置、大小及数目；行乳头括约肌切开，根据胆总管具体的扩张程度使用球囊逐渐扩张乳头括约肌，并根据内镜及X线调整好位置，慢慢加大加压泵到球囊腰部消失且维持0.5～1.0分钟；乳头达到扩张后置入取石网蓝清除结石，若结石较大可以碎石网打碎后取出。两组术后均常规留置鼻胆管引流胆汁2～3天，拔管前对病人进行复查，对结石不能一次性取尽或病人手术过程中体征不平稳则留置鼻胆管，择期第二次取石。

2.观察指标：记录两组病人取石情况和术后一般指标，其中取石成功定义为病人术后造影复查未见结石，且鼻胆管引流胆汁顺畅。术前及术后1天检查病人血清总胆红素(TBil)和直接胆红素(DBil)水平。

三、统计学方法

结 果

1.两组取石情况和术后一般指标比较：实验组一次性取石成功率高于对照组，碎石器使用率和术后1年结石复发率均低于对照组，住院时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组取石情况和术后一般指标比较

2.两组手术前后血清胆红素水平比较见表3。结果表明，两组术前血清TBil及DBil水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1天，两组血清TBil及DBil水平均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)

讨 论

胆总管结石易引发化脓性胆管炎或胆管癌，与胆汁排泄不畅和胆汁成分异常等因素有关[4]。JPDD主要是由于肠壁肌张力薄弱，十二指肠肠腔压力增大使肠壁向外膨出所致，可直接对胆总管进行压迫导致胆汁瘀滞从而诱发结石。JPDD病人的十二指肠乳头解剖结构的变异和固有肌层的缺乏，制约了手术切开范围，病人行sEST难以达到理想的治疗效果[5]。EPBD主要是通过球囊扩张十二指肠乳头从而取出结石，可避免出血或穿孔等并发症，但对十二指肠过度压迫容易引起水肿发生胰腺炎。有研究发现，将sEST联合EPBD治疗胆总管结石合并JPDD病人既可以有效扩张胆管取出结石，还能减少对胰管括约肌的压迫作用[6]。

表3 两组手术前后血清胆红素水平情况比较

注：各组与术前比较，aP<0.05

本研究中实验组一次性取石成功率高于对照组，碎石器使用率和术后1年结石复发率低于对照组，住院时间短于对照组。可见sEST联合EPBD治疗胆总管结石合并JPDD病人临床疗效优于单独使用sEST治疗。一般行sEST切开根据胆总管轴向，而憩室的存在导致病人乳头及胆总管下端位置走向发生变化，手术过程很难掌握切开尺度及方向，切开长度可能与结石直径不匹配，为避免结石嵌顿需要借助机械碎石，故增加了碎石器使用率；联合使用EPBD则可以在乳头小切开后，根据结石大小选择合适直径的球囊进行扩张，提升了操作空间，可以提高一次性取石的成功率，且EPBD遵循括约肌过伸的原理，可以保持乳头括约肌完整性，创伤较小，故病人术后恢复更快，预后较好。

胆总管结石会引起肝胆循环障碍，影响肝床及其周边肝组织细胞的损伤，表现为血清胆红素增高[7]。本研究术后1天，两组血清TBil及DBil水平较术前均降低，但组间比较无明显差异。可见sEST联合EPBD治疗同单独行sEST可有效改善病人血清胆红素水平。逯青等[8]研究发现，sEST联合EPBD治疗方案不会加剧肝功能损坏。

综上所述，sEST联合EPBD治疗胆总管结石合并JPDD病人可提高一次性取石成功率、减少碎石器使用率和结石复发率，病人术后恢复较快，且能有效改善病人血清胆红素水平。