陆安清 李卡 蒋立理 杨婕

结直肠癌发病率逐渐升高，全球预测每年新发约180万例，我国2015年新发病例约37.63万[1]。恶性肿瘤病人存在较高的营养不良患病率，约为20%～80%，营养不良是影响病人术后恢复的主要因素；而禁食、疼痛及并发症的发生均可导致摄入量减少，加重营养不良，及时地营养干预可降低此类病人的术后并发症与死亡率[2]。因此，加强病人围手术期营养评估，根据营养评估结果实施围手术期营养支持是降低手术风险、减少术后并发症的重要措施之一[3]。我们对240例住院手术直肠癌病人采用主观整体评估法(subjective global assessment，SGA)、体重指数(BMI)、握力、血清白蛋白(ALB)进行围术期营养状况评估，探讨围术期及时进行营养干预的必要性。

对象方法

一、对象

选择2016年9月～2018年11月我科收治直肠癌病人作为研究对象。纳入标准：病理确诊，完善术前检查，经专科医师评估、讨论后拟行直肠癌切除术或盆腔脏器切除术；排除标准：合并肝肾功能不全、神经性厌食症等各种疾病导致营养不良；排除纯素食者。剔除标准：术中手术方式改变未行脏器切除，仅探查或行肠造口；术后1个月随访失访。

二、方法

1.研究方法：病人入院时、术后、出院时由护理专业小组成员进行相关营养状况评估，按照医嘱、专科营养师评估建议及病人进食意愿和进食习惯制定个体化营养方案，出院时对病人行饮食指导。术后1个月门诊随访进行SGA评估，了解术后饮食、运动能力恢复及体重变化情况，复查ALB，再次评估营养状况。根据临床分期及手术方式将病人分为局部早期组和晚期组两组。局部早期组主要为病灶局限，未累及周围脏器组织，仅行肠道切除；局部晚期组主要为肿瘤病灶浸出肠壁，累及周围脏器组织，行多脏器联合切除。比较两组病人各时间点营养指标的变化情况。

2。营养评估指标及操作方法：入院和出院时测量体重和身高，在病房内用精确至0.05kg的数字校准秤测量；出院后1个月时的体重由病人及家属在家测量后汇报。握力：用校准贾马测力计测量。每只手测3次握力，取平均值，用标准公式计算正常握力百分比。ALB：分别检查入院时及术后出院时ALB水平，并比较术前、术后、出院1个月及早期晚期不同组间差异。SGA：为经过验证且广泛采用的营养评估工具，包括近期(2周)体重变化，进食改变，胃肠道症状(持续2周)，活动能力变化，应激反应，肌肉消耗，三头肌皮褶厚度，踝部水肿等。其中上臂肌围(cm)=上臂围(cm)-0.314×三头肌皮脂厚度(mm)。病人根据评估情况被分别归入“营养良好或可疑营养不良(A)”，“中度营养不良(B)”和“重度营养不良(C)”三类之一。

三、统计学分析

结 果

1.一般资料比较见表1。本研究共计有效纳入病人240例，年龄(58.2±2.4)岁，男性135例，女性105例。住院前平均体重为(64.2±12.3)kg，BMI为(26.6±6.5)kg/m2， SGA分布为A∶B∶C=171∶66∶3。平均住院时间为(16.1±6.4)天。局部早期和晚期两组病人间年龄，性别比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，局部晚期病人平均住院时间长于局部早期病人，体重更低，BMI更小，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术病人基线资料及术前评估比较

2.SGA分类：病人营养状况术后均有恶化，出院后呈现继续恶化趋势，但趋势较前缓和。出院后至1个月随访时间点体重、BMI较出院时降低，但降低幅度较小，ALB水平术后亦明显下降。SGA分类显示，入院时171(71.3%)例病人有良好的营养状况，66(27.5%)例病人轻度营养不良，3(1.3%)例病人重度营养不良，相比之下，出院时有117(48.8%)例病人营养状况良好，101(42.1%)例病人轻度营养不良，22(9.2%)例病人重度营养不良。比较早期、晚期组病人营养状况发现，在入院时、出院时、术后1个月时，晚期组病人体重、BMI均更低，同时晚期病人中度及重度营养不良病人比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.握力评估：入院时左手和右手的平均握力分别为(80.3±20.5)kg和(80.5±22.6)kg。年龄校正后的结果显示，较长住院时间与出院时的握力较差测量结果相关(右手：r=-0.254，P=0.026；左手：r=-0.241，P=0.035)。而住院时长和入院时的握力无明显关联；体重和BMI与住院时长在任何时间点均无相关性。

4.ALB：入院时局部早期和晚期病人的ALB水平分别为(39.1±3.9)g/L和(35.5±3.4)g/L，晚期病人ALB较早期者低，差异有统计学意义(P<0.05)。住院期间两组白蛋白水平均入院时显著下降，术后1个月随访时两组ALB水平较出院时进一步恶化，但局部晚期病人较出院时降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点体重、BMI、SGA、ALB比较

注：与入院时比较，aP<0.05；与出院时比较，bP<0.05；与早中期比较，cP<0.05

讨 论

我们探讨接受盆腔脏器切除手术的直肠癌病人的营养状况，结果发现，接受直肠切除术及盆腔脏器联合切除手术的直肠癌病人出院时与入院时相比，营养不良发生率增加了近一倍。因此认为，尽管小部分病人入院时已存在营养不良，但大部分病人营养状况是在接受直肠及盆腔脏器切除手术后出现，出院后早期仍有恶化趋势。本研究并未分析术后并发症信息，然而术后并发症很有可能延长住院时间并导致术后营养状况的恶化。有研究显示，手握力小于85%的病人更有可能产生严重并发症并有更长的住院时间，本研究结果与此一致。肌肉蛋白储备的耗竭是营养不良最重要的因素，身体总体蛋白储备直接关系到握力高低。尽管该研究中绝大多数病人在手术前营养状况良好，入院时握力测量数据低仍可能提示蛋白损耗，故该类病人仍有营养不良的风险。

本研究中，接受手术治疗的早期病人相较局部晚期病人入院时营养状况可能更佳，并且入院和出院时体重、BMI更高，可能与晚期病人病程长，肿瘤消耗导致的恶病质相关。晚期病人可能存在厌食症、体重减轻、贫血等症状，而早期病人合并症较少，这可能是营养状况恶化的潜在诱因[4]。晚期病人术前肿瘤负荷较大，且需行盆腔脏器联合切除术，手术创面及损伤更大，引起分解代谢可能需要更多能量和蛋白质补充。此外，结直肠癌术前做好肠道准备，预防术后吻合口漏的发生，结直肠癌病人术后普遍进食较晚，这也是住院期间发生营养状况恶化的原因之一[5]。

围术期添加肠内营养可降低SIRS发生率，同时具有保护肠黏膜、减少术后并发症、缩短住院时间等作用[6]。对晚期病人需给予更多关注，及早行营养干预，且首选肠内营养。