严会志 张军 林称意 程栋梁 郭家龙

食管癌是一种起源于食管黏膜上皮的消化道恶性肿瘤，临床典型症状是进行性吞咽困难[1]。目前，临床上外科手术是治疗食管癌的最佳治疗方式，即切除肿瘤、重建消化道、行代食管器官与食管的吻合。由于颈胸部不同于腹部，手术操作空间狭窄，在有限空间内快速完成食管胃吻合是食管癌手术的重要的部分。此外，颈部吻合口漏的发生率高达3%～25%，为了降低吻合口漏的发生率，选择合适的吻合方式是关注的热点。我们将108例接受全腔镜食管癌根治术的病人并随机分成两组，探讨术中采用左颈部T形全机械侧侧吻合术(T-type full mechanical lateral anastomosis，TSA)和圆形管状吻合器端侧吻合两种方式的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2018年4月我院拟实施全腔镜食管癌根治术的病人108例，根据入院顺序分为试验组和对照组，每组各54例。试验组年龄43～75岁，平均年龄(57.5±9.3)岁，男32例，女22例；病灶位于上段5例、中段32例、下段17例；TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期30例、Ⅲ期10例；病理学类型：鳞状细胞癌52例、腺癌2例。对照组年龄40～75岁，平均年龄(56.2±10.7)岁，男30例，女24例；病灶位于上段7例、中段30例、下段17例；TNM分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期29例、Ⅲ期8例；病理学类型：鳞状细胞癌51例、腺癌3例。两组年龄、性别、病灶位置、TNM分期、病理学类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)食管癌的诊断标准参考《NCCN食管癌诊治指南2010年版》；(2)经食管镜取活组织病检证实；(3)TNM分期：Ⅰ～Ⅲ期；(4)均为择期手术；(5)本研究符合《赫尔透辛基宣言》相关医学伦理规定，本研究经病人及其家属同意。

排除标准：伴有其他部位恶性肿瘤；中转开胸或开腹手术；伴有严重的心肺功能疾病、感染性疾病；合并其他系统的重大疾病、手术禁忌证。

二、方法

1.手术方法：(1)试验组采用TSA吻合术：将食管和管状胃自颈部切口1∶1引出后，在食管拟吻合部位后壁开口，对应管状胃吻合部位后壁开口，均全层切开，用强生60 mm一次性直线切割缝合器，钉仓端置入管状胃内，钉槽面置入食管腔内，纵行行食管胃后壁的全层内翻吻合，将切开的钉角向两侧牵引开，用强生60 mm一次性切割缝合器行食管胃前壁全层外翻横行吻合，最终形成一个三角形的吻合口。吻合完毕后将吻合口前壁间断加强包埋缝合，最终将吻合口置入食管床内[2]。(2)对照组采用圆形管状吻合器端侧吻合：将食管和管状胃自颈部切口1∶1引出后，将在食管吻合处用荷包钳及荷包线缝一荷包，食管腔内置入强生25号圆形吻合器抵钉座，收紧并结扎荷包缝线，固定并牢靠抵钉座与食管。在管胃前壁切开一个置入吻合器主部件的长约3 cm孔，距前壁切口下方约5 cm的少血管区将中心杆穿出，对接抵钉座，缓慢转动旋转开关拧紧至管胃食管充分贴合并按压吻合器激发手柄并保持数秒，再反向转动旋转开关，使吻合器主部件和抵钉座与管胃食管脱离，并缓慢退出吻合器，用强生75直线切割缝合器闭合管胃残端，并间断缝合加固[3]。

2.观察指标：TSA吻合时间的计算：由管状胃后壁切开至吻合口浆肌层缝合加固结束所用时间。圆形管状吻合器吻合时间的计算：经荷包钳预留荷包线开始至吻合口浆肌层缝合加固结束所用时间。术后11天及6个月后行消化道造影，分别测量正侧位片上吻合口径的宽度。分析两组手术吻合时间、术后住院时间、手术并发症、吻合口狭窄发生情况、吻合口面积。吻合口狭窄的标准参考Stooler标准，分为5级，0级(进普食正常，吻合口宽度1 cm以上)，Ⅰ级(进普食有梗阻感，可进食半流质饮食，吻合口0.7～1.0 cm)，Ⅱ级(进半流质饮食有梗阻感，吻合口0.5～0.7cm)，Ⅲ级(进流质饮食困难，吻合口0.3～0.5 cm)，Ⅳ级(流质饮食不能进，吻合口<0.3 cm)。

三、统计学方法

结 果

1.两组手术吻合时间、术后住院时间比较见表1。结果表明，试验组病人的手术吻合时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组术后住院时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术吻合时间、术后住院时间比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.两组手术并发症发生率比较见表2。结果表明，试验组和对照组肺部感染、肺不张、乳糜胸、心律失常、吻合口漏、食管反流发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组吻合口狭窄发生率，并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组吻合口狭窄程度分布比较见表3。结果表明，术后6个月，试验组病人手术后发生吻合口狭窄的程度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组吻合口面积比较见表4。结果表明，术后11天，两组吻合口面积比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，试验组吻合口面积大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术并发症率比较(例，%)

注：与对照组比较，aP<0.05

表3 两组吻合口狭窄程度分布比较(例，%)

表4 两组吻合口面积比较(cm2)

注：与对照组比较，aP<0.05

讨 论

食管癌是我国乃至全世界范围内常见的消化道恶性肿瘤，其主要有两种病理类型即食管鳞状细胞癌和食管腺癌，在我国食管鳞癌最为常见[4]。进行性吞咽困难是食管癌最为突出的症状，但并不是必有的症状。食管癌病人5年的生存率在20%左右，预后较差[5]。目前，外科手术治疗依然是食管癌局部治疗的主要手段，虽然随着医学技术的发展，外科手术治疗食管癌取得了不错的进步，但是外科手术创伤较大、风险较高，以吻合口漏及良性吻合狭窄为主的吻合口并发症仍然是我国外科医生面临的重要挑战[6]。TSA吻合术和圆形管状吻合器端侧吻合是两种常见的吻合方式，其中TSA操作方便、省时省力，能降低吻合口瘘等并发症的发生率[7]。而圆形管状吻合器端侧吻合也是一种广泛使用的吻合方式，其操作也是较便捷，但是其吻合口为环形平面，术后吻合口狭窄发生率较高，而且易受管胃长度的限制[8]。

本研究结果表明，试验组病人的手术吻合时间低于对照组，说明TSA吻合方式的手术时间较短，原因可能是TSA吻合方式较圆形管状吻合操作简便，步骤少。两组肺部感染、肺不张、乳糜胸、心律失常、吻合口漏发生率无差异，试验组吻合口狭窄发生率和并发症发生率均低于对照组，说明TSA吻合方式较圆形管状吻合器吻合方式更加的安全有效，原因可能是TSA吻合采用全机械侧侧吻合，在一定程度上使吻合口径扩大，能充分的保证吻合口通畅；其次全机械切割缝合使黏膜的对合完整，避免了瘢痕的过度增生以及吻合口狭窄的发生等[9]。术后6个月，试验组术后发生吻合口狭窄程度低于对照组，说明TSA吻合方式可改善吻合口狭窄程度。分析原因为圆形管状吻合器吻合时的吻合口在同一平面，术后吻合口瘢痕易造成环形收缩，导致吻合口狭窄，而TSA吻合的吻合口不在同一平面，形成立体的倒三角吻合口，术后吻合口瘢痕不会造成环形收缩，进而不会引起吻合口狭窄，此外，全机械吻合能使吻合口径扩大，能充分保证吻合口通畅[10]。此外，术后11天，两组吻合口面积差异无统计学意义，但术后6个月，试验组吻合口面积大于对照组，说明TSA吻合有利于降低吻合口狭窄程度，减少并发症的发生。