田海林 卢进 沈阳

胫骨平台骨折会导致内、外侧平台的受力不均匀，最终会引起骨性关节炎[1]。复杂性胫骨平台骨折(CTPF)病人的关节面损伤更为严重，此次类病人的治疗更加困难[2]。目前，临床上治疗复杂胫骨平台骨折主要以单侧锁定钢板内固定(ULPIF)、双切口双钢板内固定(DIDPIF)和解剖钢板内固定治疗为主[3]。我们探讨解剖钢板内固定、DIDPIF和ULPIF治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年1月我院收治的复杂胫骨平台骨折病人150例。按照随机数字表法分为解剖钢板内固定组、DIDPIF组和ULPIF组，每组50例。其中，解剖钢板内固定组男性30例，女性20例；年龄22～72岁，平均年龄(45.34±3.18)岁；22例左侧骨折，28例右侧骨折；闭合性骨折21例，开放性骨折29例；AO/OTA分型：C型27例，B型23例。DIDPIF治疗组男性31例，女性19例；年龄23～72岁，平均年龄(45.45±3.23)岁；右侧骨折27例，左侧骨折23例；闭合性骨折22例，开放性骨折28例；AO/OTA分型：C型26例，B型24例。ULPIF治疗组男性31例，女性19例；年龄21～72岁，平均年龄(45.46±3.22)岁；23例左侧骨折，27例右侧骨折；闭合性骨折23例，开放性骨折27例；AO/OTA分型：C型29例，B型21例。3组病人性别、年龄、骨折部位及骨折类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病人均签署知情同意书，本研究通过我院伦理委员会的批准。

纳入标准：(1)符合复杂胫骨平台骨折的诊断标准，且经CT和X线片确诊[4]；(2)为新鲜骨折，受伤7天内进行治疗；(3)临床资料完整。排除标准：合并有陈旧性骨折、神经血管损伤；合并患有关节炎；存在意识障碍及精神疾病。

二、方法

1.解剖钢板内固定治疗：将手术切口作于胫骨前内侧和外侧部位，将皮肤和皮下组织给予一次性切开，彻底清除关节内的血块和骨碎片，将骨折端进行充分暴露后，对韧带、半月板及胫骨平台等损伤状况进行仔细检查，并加以修复，对修复后的胫骨平台给予克氏针进行固定。最后，对骨折复位情况进行C臂机进行探查，待复位满意后，将合适长度的有限接触加压钢板的近端放置在干骺端，钢板远端延伸至胫骨干，进行螺钉内固定，待获得满意的膝关节复位效果后，对病人的胫骨平台采用支撑钢板进行内固定，常规留置引流管，完成手术。

2.DIDPIF治疗：分别于膝前外侧和后内侧各进行切口，且两切口皮桥需超过7 cm，以充分暴露病人的骨折部位和膝关节，并进行常规清理血肿、淤血以及碎骨。经膝前外侧以及后内侧分别复位外侧和内侧髁骨折，并运用克氏针进行临时固定，进而运用顶棒托起压缩骨折，观察病人的骨折复位状况，并对伴有韧带损伤及半月板损伤的病人给予相应修复，以关节面的平齐为准，对塌陷关节面进行复位，关节面损害严重者，运用自体骨或者人工异体植骨填塞，之后运用双钢板锁定螺钉内固定经后内侧切口采用常规加压钢板，经膝前外侧切口运用T形或者L型解剖钢板，并由外至内置入钢板进行内固定，最后运用C臂机进行闭合复位。

3.ULPIF治疗：于膝前内侧做一切口，打开关节腔，并清除淤血和碎骨，使得关节面恢复平整，若骨折塌陷或者位移较轻，采用顶棒复位；如若病情重，存在平台缺损病人，运用骨刀在病人的骨折平面下10 mm处做骨折窗，在关节面下缺损区打压植入自体骨或者人工骨；对平台塌陷者通过撬拨骨块使得其复位，确保胫骨轴线正常，后运用克氏针进行临时固定，后运用C臂机透视下确定病人的骨折关节面满意后将锁定钢板内固定于胫骨外侧髁上给予内固定。

以上3组病人手术均由本医院同一科室完成，在手术时均遵守同一原则，具有可比性。

4、观察指标：(1)临床疗效包括术中情况(手术时间、切口长度和出血量)和术后情况。术后情况包括胫骨平台内翻角(TPA)和后倾角(PA)、愈合时间、负重时间。其中TPA和PA分别于术后即刻、3个月、12个月运用X线进行检查。(2)膝关节功能：运用美国纽约特种外科医院(HSS)评分[5]：优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)术后并发症：观察术后切口感染发生率、膝关节不稳及膝关节僵直等状况。

三、统计学分析

结 果

1.3组病人的术中和术后情况比较见表1。结果表明，3组病人手术时间、术中出血量及切口长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；负重时间、愈合时间及膝关节锻炼时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；ULPIF治疗组负重时间和愈合时间小于DIDPIF治疗组(P<0.05)，膝关节锻炼时间长于DIDPIF治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3组病人PA和TPA比较见表2。结果表明，3组病人的TPA和PA比较差异有统计学意义(P<0.05)；其中DIDPIF治疗组和ULPIF治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3组HSS评分比较见表3。结果表明，DIDPIF治疗组和ULPIF治疗组HSS评分和优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但均显著高于解剖钢板内固定治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.3组病人切口感染率和术后并发症比较：解剖钢板内固定4例发生切口感染，9例发生膝关节不稳，8例出现膝关节僵直，并发症发生率为42.00%；DIDPIF治疗组分别为6例、3例和1例，并发症发生率为20.00%；ULPIF治疗组分别为2例、4例和5例，并发症发生率为22.00%。ULPIF组和DIDPIF组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但低于解剖钢板内固定治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.3组病人典型病例影像学资料见图1。本研究所展示的典型病例病人图片中，术后12个月的X线片即为该病人末次随访情况。

表1 3组病人的术中和术后情况比较

注：与解剖内固定组比较，aP<0.05；与DIDPIF治疗组比较，bP<0.05

表2 3组病人的PA和TPA比较(度)

注：与解剖钢板内固定组比较，aP<0.05

表3 3组病人的HSS评分比较

注：与解剖内固定组相比，aP<0.05

图11a B型复杂胫骨平台骨折术后即刻X线片；1b行解剖钢板内固定术术后3个月X线片；1c行解剖钢板内固定术术后12个月末次随访X线片；2a复杂胫骨平台骨折术后即刻X线片；2b行DIDPIF术后3个月侧位X线片；2c行DIDPIF术后12个月末次随访侧位X线片；3a复杂胫骨平台骨折术后即刻X线片；3b行ULPIF术后3个月侧位X线片；3c行ULPIF术后12个月末次随访侧位X线片

讨 论

复杂胫骨平台骨折主要表现为膝关节面塌陷和骨折端粉碎，常伴有骨折断端神经血管损伤和软组织损伤[6]。膝关节位置的特殊性以及其生理结构的特殊性使得复杂胫骨平台骨折端的治疗难度增大，并且在治疗后病人的膝关节功能会受到影响，不能有效恢复至膝关节损伤前的状态[7]。

手术是治疗复杂胫骨平台骨折的首选方法。目前，对于复杂胫骨平台骨折的外科治疗尚未达成共识，因此采取何种方法恢复病人的正常解剖定位，且经过内固定治疗恢复及维持关节面，以更好地恢复病人膝关节功能成为治疗的关键[8]。目前，临床上主要有解剖钢板内固定、DIDPIF和ULPIF。解剖型钢板内固定主要以支撑模式来固定病人胫骨近端的骨块，通过钢板近端松质骨拉力螺钉将关节骨折进行固定，在病人骨折部位稳定后可及早进行膝关节功能训练且无需额外的固定辅助[9]。DIDPIF采用双切口入路，从内外侧两侧的螺钉进行交叉固定，为膝关节提供了稳定的内固定力，有利于膝关节力线的恢复，还能够抵抗内侧柱的移位，使得内外侧胫骨平台骨折部位得到即可的固定作用，进而减少由于剪切力和旋转力引起的残留型内翻畸形和骨折移位，但是该手术方式切口大，对软组织的分离和剥离较广泛，且破坏骨折断端的血运，增加病人术后的愈合时间、术后切口感染及皮肤坏死的概率[10]。

ULPIF是利用带有螺纹的固定装置，其钢板自身具有自身交锁结构，具有结合动力加压孔以及圆锥形锁定纹孔技术的优势，进而具有锁定和加压的两项功能，稳定性好，为骨折断面提供了较好的支撑力，其轴向稳定性和角稳定性能够防止在复位后高度和角度的丢失，有利于维持病人的胫骨平台的稳定性[11]。该技术采用的是自攻螺钉，可有效减少术中骨钻和攻丝，降低骨皮质和钢板间的压力，减少骨折面及钢板面的接触，保护骨膜，为骨膜的血运提供有利条件，且符合生物学上的固定原则[12]。但该手术采用的螺钉不易拆卸，进而影响术后的早期功能活动，容易出现膝关节僵直的状况。

本研究表明，3组病人手术时间、术中出血量及切口长度比较，差异无统计学意义。3组病人负重时间、愈合时间及膝关节锻炼时间比较，差异有统计学意义。其中ULPIF组负重时间和愈合时间小于DIDPIF组，膝关节锻炼时间长于DIDPIF组。ULPIF和DIDPIF疗效优于解剖钢板内固定治疗。ULPIF负重时间和愈合时间优于DIDPIF，DIDPIF膝关节锻炼时间优于ULPIF。胫骨平台骨折后，整个胫骨平台都受到不同程度的损伤，情况较为复杂，一方面，由于ULPIF降低骨皮质和钢板间的压力，减少骨折面及钢板面的接触，保护骨膜，为骨膜的血运提供有利条件，而双切口双钢板内固定破坏骨折断端的血。另一方面，由于ULPIF采用的螺钉不易拆卸，进而影响病人术后的早期功能活动。

另外，对病人进行随访发现，3组病人的TPA和PA比较，差异有统计学意义，其中DIDPIF组和ULPIF组相比，差异无统计学意义，DIDPIF组和ULPIF组HSS评分和优良率比较差异无统计学意义，但均高于解剖钢板内固定组，差异有统计学意义。结果表明，DIDPIF和ULPIF优于解剖钢板内固定，但是DIDPIF和ULPIF两者本身在治疗胫骨平台骨折方面临床疗效相当，均可获得相似的力学稳定性。结果表明，ULPIF不利于术后的关节活动，进而不能够较早地开展膝关节功能训练，故其膝关节僵直发生率高于DIDPIF。同样，由于DIDPIF破坏骨折断端的血运，进而增加术后愈合时间，使得术后切口感染率高于ULPIF。另外，锁定钢板较解剖钢板的螺钉纹和锁定孔螺纹的吻合度更高，螺钉退出率低。

综上所述，ULPIF和DIDPIF治疗复杂胫骨平台骨折的疗效相当，均能够获得满意的固定稳定性，优于解剖钢板内固定。但各具优缺点，临床上需根据病人的实际情况选择手术方式。