郑旻 黄伟杰 滕跃 吕强 杜晓禾 倪纲 孙琳

踝关节扭伤后若不能进行及时有效的治疗将会导致慢性踝关节功能性不稳定。对于慢性踝关节功能性不稳定病人，改良Brostrom术是最基本的一种手术方式[1]，该手术方式虽能对外侧副韧带有收紧作用，但不能达到解剖重建，且有研究表明，术后有出现踝关节功能性不稳定复发情况[2]。关节镜是关节治疗的辅助手段，有研究表明，利用关节镜对踝关节距腓前韧带进行修复后能获得显著疗效[3]。缝合带作为一种新型抗张强度高的固定材料，对韧带修复受踝关节稳定性的维持有一定帮助[4]。我们对改良Brostrom术和关节镜下利用缝合带进行韧带增强固定对慢性踝关节不稳定的治疗效果进行观察。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2018年8月我院诊断为慢性踝关节外侧不稳定且行手术治疗的病人56例，根据随机数字表法分为改良Brostrom术组和关节镜组，每组各28例。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理审查委员会审查通过，并与病人及病人家属签署知情同意书。

纳入标准：(1)有明确踝关节损伤病史，距初次损伤超过6个月；(2)前抽屉试验阳性，踝关节外翻时疼痛加剧；(3)MRI结果提示，距骨过度倾斜，距腓前韧带受损；(4)踝关节背伸活动度18～27°，跖屈活动度20～35°；(5)经传统保守治疗无效；(6)未接受过手术治疗；(7)18岁以上且愿意参与本研究。排除标准：合并其他脏器衰竭；有精神疾病病史；踝关节周围感染；临床资料不全；不能参与本研究。

二、方法

1.改良Brostrom术：硬膜外麻醉。于患肢外踝的前外侧做一长约5 cm弧形切口，打开关节囊，找出距腓前韧带，探查张力。切断距腓韧带的腓骨附着点，探查张力。使足处于轻微外翻状态，将离断后的距腓前韧带和跟腓韧带进行重叠缝合，将伸肌支持韧带固定到腓骨远端。观察踝关节稳定性及活动度，关闭切口，加压包扎，石膏固定。术后常规予以局部抗炎处理，定期换药，术后前3天进行进行冰敷治疗。术后石膏固定2周，2周后予以支具固定6周，支具拆除后可以开始负重锻炼，2个月后完全负重。

表1 两组病人基线资料比较

2.关节镜下韧带增强固定：麻醉方式和体位摆放同前。选择前内侧和前外侧入路置入关节镜，观察骨赘及滑膜增生情况，根据需要去除骨赘并行滑膜切除术，术中活动踝关节，必要时取出距骨内侧和胫骨远端的骨赘，清除完成后取出关节镜。使踝关节处于轻度屈曲外翻状态，分离找出距腓前韧带，将一颗直径为4.75 mm的锚钉从外踝距骨打入后从距腓前韧带距骨端的深面穿出，并收紧固定锚钉尾部的缝合带。然后将两颗直径为3.5 mm的锚钉从腓骨远端打入后从距腓前韧带腓骨端穿出，并收紧固定锚钉尾部缝合带。收紧固定时评估韧带及缝线张力。锚钉置入完成后评估踝关节活动状态及稳定性。逐层缝合，无菌纱布加压包扎。术后常规予以局部抗炎处理，定期换药，术后前3天进行冰敷治疗。术后不用石膏固定，根据病人情况制定简易外支架固定，使病人踝关节处于功能位，但可通过调节支架进行被动功能锻炼，术后2周开始轻微负重锻炼。

3.评价指标及评估标准：比较两组手术时间、术中出血量、非负重情况下术后下地活动时间、切口愈合情况及踝关节不稳定发生情况。随访过程中通过前抽屉试验评估病人踝关节稳定性。术前、术后6个月及术后1年对比两组病人踝关节功能状态：足与踝预后(FOAS)评分系统从踝关节疼痛、症状、日常生活能力、运动、生活质量五个方面对踝关节预后状态进行了评估[5]。足与踝功能(FAAM)评分系统包括了日常运动评估量表和体育运动评估量表两个部分[6]。采用距骨倾斜角和距骨前移距离对踝关节稳定性进行评估；采用Telos应力架维持150N牵引力，在透视情况下进行前抽屉试验测量距骨倾斜角和距骨前移距离[7]。距骨倾斜角是胫骨远端关节面与距骨近端关节面之间的角度；在前抽屉应力视图上，距骨前移距离为胫骨远端后关节边界与距骨后关节面之间的最短距离，重复测量3次，取平均值。

表3 两组病人术前、术后6个月及术后1年FAOS评分比较

注：与关节镜组比较，aP<0.05；与术前比较，bP<0.05；术后6个月比较，cP<0.05

表4 两组病人术前、术后6个月及术后1年FAAM评分比较

注：与关节镜组比较，aP<0.05；与术前比较，bP<0.05；术后6个月比较，cP<0.05

三、统计学方法

结 果

1.两组病人手术时间、术中出血量、术后下地活动时间比较见表2。结果表明，关节镜组病人手术时间、术后下地活动时间均较改良Brostrom术组短，且术中出血量少于改良Brostrom术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术时间、术中出血量、术后下地活动时间比较

注：与改良Brostrom术组比较，aP<0.05

2.术前、术后6个月及术后1年两组病人FAOS评分比较见表3。结果表明，术前两组病人FAOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；关节镜组术后6个月及术后1年病人踝关节疼痛、症状低于改良Brostrom术组，生活能力、运动能力、生活质量高于改良Brostrom术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组病人术前、术后6个月及术后1年FAAM评分比较见表4。结果表明，两组病人术前FAAM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月及术后1年关节镜组病人踝关节日常活动、运动能力、总分均高于改良Brostrom术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组病人术前、术后1年踝关节稳定性比较见表5。两组病人术前距骨倾斜角和距骨前移距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；关节镜组病人术后1年距骨倾斜角和距骨前移距离均低于改良Brostrom术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人术前、术后1年踝关节稳定性比较

注：与关节镜组比较，aP<0.05，与术前比较，bP<0.05

5.两组病人切口愈合情况及复发情况比较：两组病人术后随访1年，关节镜组切口甲级愈合27例、乙级愈合1例，改良Brostrom术组甲级愈合25例、乙级愈合3例，两组均无丙级愈合，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；改良Brostrom术组有4例病人再次出现踝关节外侧不稳定，不稳定复发率为14.28%，关节镜组无病人出现踝关节外侧不稳定，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

踝关节损伤病人经保守治疗后有约50%～60%发展成为慢性踝关节功能不稳定。改良Brostrom术是目前最常用于治疗慢性踝关节功能不稳的手术方式。有研究表明，长期随访可见慢性踝关节不稳定病人予以单纯改良Brostrom术后有再次复发可能性[2，8]，其原因与改良Brostrom术最大限度仅能将受损韧带的强度修复至天然状态的50%有关[9]。因此，如何增强踝关节周围韧带强度、降低术后复发率，是临床工作探讨的热点。近年来关节镜下韧带修复及韧带重建获得了较好的临床治疗效果[10]，在可视条件下利用额外的锚钉及不可吸收缝合带对踝关节周围韧带进行缩短、收紧、固定，不仅能增强韧带的强度，还能减少术后韧带的延长率，帮助残余韧带质量较差的病人维持踝关节稳定性[11]。生物力学研究提示将韧带进行内部支撑固定后可以产生与传统方法相同的刚度和强度[12]。是否能够将关节镜下行韧带增强固定作为改良Brostrom术的替代方案，是目前大量临床医生的兴趣所在。

本研究结果表明，关节镜组病人手术时间和术后下地活动时间均短于改良Brostrom术组，术中出血量少于改良Brostrom术组，关节镜手术对病人的创伤更小，这可能与操作过程中手术医生的熟练程度有关。改良Brostrom术创伤及出血量更大，术中更需严格止血，反复检查。

FAOS评分系统是足踝部手术后效果可靠、有效的评价指标，可对病人术后踝部疼痛、症状、日常生活能力、运动能力及生活质量进行评估。本研究结果显示，采用关节镜下韧带增强固定术后6个月及术后1年疼痛程度、症状低于改良Brostrom术，且日常生活能力、运动能力、生活质量均高于改良Brostrom术组。关节镜下进行韧带增强固定弥补了改良Brostrom术对增强韧带强度有限的缺点，在不行石膏固定的情况下也能获得较好的韧带强度，故能帮助病人尽早下地活动，并且早期的功能锻炼能加强韧带力量的恢复[13]，从而缩短了病人术后下地活动时间，提高病人的生活能力及运动能力。宋斌等[14]提出在改良Brostrom术基础上辅以缝线加固治疗能提高病人的AOFAS评分，其中病人疼痛症状和行走能力均得到改善。术后1年再次评估病人踝关节FAOS评分可见踝关节稳定性及韧带强度仍能得以保持。

FAAM评分标准是术后踝部骨骼肌肉功能状态灵敏、有效、可靠的评价指标。本研究结果提示，术后6个月关节镜组病人踝关节日常活动及运动能力优于改良Brostrom术组，同时术后1年关节镜组FAAM评分仍能保持高水平，且比改良Brostrom术组高，这可能与早期功能锻炼能促进生长激素的分泌、增强韧带的抗张强度有关[15-16]。韧带强度及稳定性的恢复是早期功能锻炼的前提。

前抽屉实验是检查距腓前韧带松弛程度及踝关节稳定性的重要方法，也是随访过程中评估病人术后是否复发的重要检查内容[17]。距骨倾斜角和距骨前移距离是评价踝关节稳定的可靠指标。本研究结果提示，关节镜下韧带增强固定后28例病人中无病人出现踝关节外侧不稳定即复发，并且距骨倾斜角和距骨前移距离均低于改良Brostrom术组，由此可见踝关节不稳定再次发生率即复发率低于改良Brostrom术组。Coetzee等[18]指出，予以韧带支撑内固定后患肢距骨倾斜角和距骨前移距离能更接近于健肢，有更好的稳定性。术中通过关节镜下切除骨赘、修复软骨、同时利用人工材料进行韧带修复固定，使韧带的修复更能接近于解剖修复，从而使韧带获得更强的刚度与强度，为踝关节的稳定性提供了有力保障[19]。