农胜日

【摘 要】 艾滋病（acquired immunodeficiencysydrome，AIDS）主要是由（HIV）病毒破坏机体免疫系统而引起的以感染或肿瘤为特征的致死性疾病。艾滋病的主要传播方式有血液传播、性传播和母婴垂直传播。其中母婴传播是内传播的主要方式。在一般情况下妇女感染HIV的机会是同龄男性的2.5倍[1]。有研究报道在感染HIV的儿童中，由母婴传播的达90%以上[2]，由此专家认为进行母婴阻断是防止儿童艾滋病感染的必要手段。目前艾滋病母婴阻断预防用药主要以抗病毒药为主，已经获得美国FDA批准的抗病毒药物共六大类，分别为核苷（酸）类逆转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷（酸）类逆转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂、融合抑制剂和辅助受体拮抗剂。我国国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第四版，亦推荐使用美国FDA批准的以上六大类抗病毒药物。用药方案则有所不同。各地还自创了很多母婴阻断用药使用方案，并已取得可喜的效果。随着科学技术的发展，艾滋病母婴阻断用药的研究，新的药物、新的治疗方法将不断涌现。本文作者主要针对近年艾滋病母婴阻断用药的筛选及用法用量进行综述。

【关键词】 艾滋病;母婴阻断;用药

Review of research progress on drugs for mother-to-child blockade of AIDS

Nong Shengri

Laibin Maternal and Child Health Care Hospital， Laibin， Guangxi 546100

[Abstract] AIDS （acquired immunodeficiencysydrome， AIDS） mainly by virus （HIV） damage caused by the body's immune system is characterized by infection or tumor of the deadly disease. The main transmission modes of AIDS are blood transmission， sexual transmission and mother-to-child vertical transmission. Mother-to-child transmission is the main mode of internal transmission. In general， women are 2.5 times more likely to be infected with HIV than men of the same age[1]. Studies have reported that more than 90% of children infected with HIV are transmitted from mother to child[2]. Therefore， experts believe that mother-to-child transmission is very necessary to prevent children from HIV infection. Current HIV mother-to-child block prevention is given priority to with antiviral drugs， the main drug has received FDA approval of antiviral drugs， a total of six categories， respectively nucleotide （acid）， as well as the nucleoside reverse transcriptase inhibitors （NRTI） （acid） class of reverse transcriptase inhibitor （NNRTI）， protease inhibitors （PI） inhibitors， integrase inhibitors， fusion and auxiliary receptor antagonist. China's national free AIDS antiviral drug treatment manual fourth edition， also recommended the use of the FDA approved above six categories of antiviral drugs. Medication regimens are different. Local also created a lot of maternal and child block drug use program， and has achieved gratifying results. With the development of science and technology， new drugs and new treatment methods will emerge. In this paper， the screening and dosage of drugs for mother-to-child blockade of AIDS were reviewed.

[Key words]AIDS; Mother-to-child blockade; Drug use

艾滋病母嬰传播是艾滋病传播的三大主要传播途径之一，据研究报道，在资源有限的机构中，各种抗病毒治疗已明显地减少了艾滋病母婴传播的发生。在发达国家，抗逆病毒治疗（aintirelro-Viral theraPy，ART）和管理，艾滋病母婴传播率降到8%以下，有些地方，采用ART并同时选择性剖宫产，结果母婴传播率降到了2%以下[3]，取得很好的防治效益。目前艾滋病母婴阻断用药主要常用的包括核苷类逆转录酶抑制剂，非核苷类逆转录酶抑制剂及蛋白酶抑制剂。

1 核苷类逆转录酶抑制剂

目前使用的代表药为齐多夫定（Zidovudine）。这是美国（DFA）批准用于治疗AIDS的核苷类第一个药物。Connor[4]1994年采用076方案在儿童AIDS进行临床研究，使用齐多夫定对感染HIV的产妇及所生婴儿进行母婴阻断治疗，结果母婴传播率减少了2/3。Shaffer N[5]1998年在泰国采用短程疗法给母亲口服齐多夫定，结果母婴传播率也下降了一半;在非洲有两个相似的随机试验[6-7]同样取得明显的效果，认为采用齐多夫定进行母婴阻断可减少母婴传播率。Leroy等[8]使用齐多夫定300mg，每天2次，于孕36～38周开始直至分娩，母婴传播率可减少26%。综合各地实验报道已经证实使用抗逆病毒药物治疗孕妇及所生婴儿，可明显减少母婴传播率[9]。但治疗中是否增加早产或其他孕期的不良后果尚未见确定。有实验显示核苷类逆转录酶抑制剂可作用于线粒体DNA聚合酶，因而导致线粒体功能破坏，引起心肌损害，可以引起心肌病、肌病、乳酸酸中毒或脂肪肝等。还有学者在另一实验中则发现那些接受核苷类治疗的妇女，肝肿大和脂肪样变性仅为1.3‰，泌乳过多约为8‰。Brocklehurst等[10]的一项系统评价研究纳入4项随机对照（A级证据），采用安慰剂做对照，结果显示，齐多夫定治疗组与安慰剂组比较，结果治疗组母婴传播率明显降低;同时明显减少婴儿出生后1年内死亡率及孕产妇死亡率，但却没有证据表明齐多夫定对早产儿和极低体质量儿的发生有影响。研究发现用大量的抗逆病毒治疗，并没有增加早产、低出生体质量儿、低Apgar评分（<7）或死产的风险。在亚特兰大的疾病预防控制中心，研究在孕早期和孕中期分别开始服用齐多夫定或3CT的母亲，两组出生小孩的先天缺陷发生率并未发现明显差异[11]。

有研究发现齊多夫定用短疗程方案（从第35孕周开始给药至婴儿出生后第3天）效果不如用长疗程方案（从第28孕周开始给药到婴儿出生后第6周）。而Brocklehurst[10]研究发现两组方案疗效比较，差异无统计学意义。目前推荐使用的方案主要包括长程疗法和短程疗法两种：长程疗法是指从妊娠14～34周开始口服齐多夫定（100mg，5次/d），产时静脉给药（首剂2mg/kg，lh后，每小时lmg/kg），婴儿出生后头6周口服给药（2mg/kg，1次/6h），并进行人工喂养。目前大多数国家应用此方案;短程疗法是指从妊娠36周开始口服齐多夫定（300mg，2次/d）直到分娩结束（产时300mg，l次/3h），婴儿采用人工喂养。泰国多使用此方法。

2 非核苷类逆转录酶抑制剂

目前使用得最普遍的非核苷类逆转录酶抑制剂是奈韦拉平（Nevialr，ine），主要在孕晚期和分娩前使用[12-13]。研究表明，孕妇产时、婴儿生后72h给予奈韦拉平的效果优于齐多夫定，两种药物的毒性作用相似。Gray的一项随机对照研究结果表明，在产前1h与产时1h给母婴使用奈韦拉平与齐多夫定联合用药，可降低艾滋病母婴垂直传播的危险性。在乌干达采用HIvNEIO12方案治疗，在孕妇分娩期和婴儿出生后72h内，单剂量口服奈韦拉平，发现疗效显著，可明显减少母婴传播率，而且价格低廉，全程费用可控制在5美元以下，很适合发展中国家推广应用。奈韦拉平和Efavirenz动物实验可通过灵长类的胎盘，出现先天缺陷（无脑畸形、无眼畸形或腭裂），所以不推荐在孕早期使用，非核苷类逆转录酶抑制剂最常见的副反应是出疹。用药方法：在孕妇分娩开始时一次性口服奈韦拉平200mg，婴儿出生后72h内按2mg/kg服药1次[14]。

3蛋白酶抑制剂

蛋白酶抑制剂主要作为辅助用药，联合核苷类逆转录酶抑制剂或非核苷类逆转录酶抑制剂用药。在人类实验中蛋白酶抑制剂似乎较少通过胎盘，在动物实验也并未发现明显的致畸作用。虽然奈非那韦（Neilfvanir）联合用药已被普遍使用，但目前各地均未推荐孕期使用特殊蛋白酶抑制剂。

4 关于联合用药

近年来，随着艾滋病抗病毒药物的不断发展，预防艾滋病母婴传播的抗病毒药物方案的选择逐步倾向于高效抗反转录病毒治疗（highly active anti retroviral therapy，HAART）[15]。我国编制的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第四版，主要主张推荐二联、三联联合治疗方案。王奇等[14]研究显示联合抗病毒药物阻断方案预防效果最佳。胡海梅报道云南省采用齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+克力芝（LPV/r）（简称LPV/r组）或AZT+3TC+依非韦伦（EFV）/奈韦拉平（NVP）（简称EFV/NVP组）方案抗病毒治疗，结果阳性率为1.65%;何建英等[15]对感染艾滋病的孕妇实行母婴阻断系统管理，从孕14周开始服用抗逆转录病毒药物。口服齐多夫定每天2次，每次0.3g;双脱氧硫代胞苷每天1次，毎次0.3g;洛匹那韦/利托那韦片（克力芝），400mg/100mg，每天2次至临产时加服奈维拉平，按0.2mg/kg 1次口服，分娩方式选用择期剖宫产。对所生婴儿出生后24h内，按4mg/kg服用齐多夫定（0.4mL/kg的混悬液），每天2次;同时按2mg/kg服用单剂量奈韦拉平（即0.2mL/kg的混悬液），服药至出生后28d;结果艾滋病传播率降到0.5%。彭丽群[16]赵宏[17]应用观察组实施抗反转录病毒治疗方案：齐多夫定1.5mL，每日2次+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次+依非韦伦（EFV）600mg，每日1次，自妊娠14周或14周后发现感染应及时口服，产后6h内口服齐多夫定（ATZ）1.5mL，每日1次，连续6周。结果艾滋病阻断率为100%。刘冬梅等[18]参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》的治疗方法，以AZT+3TC+LPV/r方案进行艾滋病母婴阻断。齐多夫定（AZT）300mg，2次/d;拉米夫定（3TC，）300mg，1次/d;洛匹那韦利托那韦（克力芝）250mg，2次/d，孕14周组从孕14周开始，孕28周组从孕28周开始，均口服至分娩后结束。新生儿治疗方案出生后尽早（6h内）单剂量口服奈韦拉平口服混悬液（NVP）2mg/kg（即混悬液0.2mL/kg），最多不超过6mg（即混悬液0.6mL），同时口服齐多夫定糖浆（AZT）4mg/kg（即混悬液0.4mL/kg），2次/d，连续服用1周。新生儿均人工喂养，避免因母乳喂养传播。结果艾滋病阻断率为100%。Wyrubywang报道[19]，上海艾滋病母婴阻断的成功率已达百分之百。

综上所述，艾滋病母婴阻断用药在有关专家的共同努力下，从无到有，发展到目前治疗、用药方案的突飞猛进，效果越来越好，价格也越来越低，特别是像我国采取的是免费提供药物治疗的方法也在很多地方推广，取得的成效更加显著，随着科学技术的发展，艾滋病母婴阻断用药的研究也是迅猛发展，新的药物、新的治疗方法不断涌现，治疗效果越来越好，相信如此发展下去，控制和消灭艾滋病的母婴传播已为时不远。

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