周 凯

胫骨骨膜炎是一种典型的运动性疾病，也是运动损伤中常见的疼痛性疾病,又称胫骨疲劳性骨膜炎,由于患者在跑步和跳跃时，身体的重心的应力和地面的反作用力反复作用于胫骨中、下段，同时比目鱼肌和趾长屈肌等肌肉收缩，与胫骨内侧骨膜之间反复摩擦，致使胫骨骨膜血管扩张、骨膜充血、水肿或骨膜下出血，血肿机化，骨膜增生[1]。检查见小腿胫骨内侧中下段压痛明显，触之凹凸不平，患者足尖起跳和后蹬疼痛加重。胫骨骨膜炎在青少年中长跑运动员中发生率高，严重影响训练和比赛，限制运动成绩提高，情况严重时甚至影响正常的行走和站立。早期症状较轻时，患者如休息得当后可明显减轻，逐渐痊愈。但是往往大多数患者会在稍感症状缓解和疼痛减轻后便再次训练和跑步，使得病情反复，造成疼痛肿胀加重，难以完全治愈。此外，患者如果没有得到足够的休息和适当的治疗而坚持训练和比赛，随着病情加重，易进一步发展造成疲劳性骨折。随着近年来马拉松热潮的出现，患者数量更是增长迅速。目前临床多采用红外线理疗、推拿[2]、中药熏洗[3]、中药外敷[4]、中频治疗仪[5]、封闭、小针刀等方法进行治疗，都具有一定疗效，但多有反复。笔者多年来在山东省青少年田径比赛和训练中负责医务监督，先后治疗40多例运动员胫骨骨膜炎患者，采用平刺阿是穴和冲击波治疗仪进行治疗，取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料42例患者均为青少年运动员，中长跑与竞走运动员居多，全部符合胫骨骨膜炎诊断。采用随机数字表法分成A、B 2组。A组21例中男性13例，女性8例；年龄15～19岁，平均年龄17.2岁；身高156.5～183.2 cm，平均身高167.24 cm；体质量39.6～70.7 kg，平均体质量52.7 kg；训练年限最短3个月，最长4年。B组21例中男性12例，女性9例；年龄15～19岁，平均年龄16.9岁；身高158.5～178.4 cm，平均身高166.65 cm；体质量42.3～68.7 kg，平均体质量53.4 kg；训练年限最短3个月，最长3年。

1.2 诊断标准参照曲绵域、于长隆所著《实用运动医学》中对胫骨骨膜炎这一病症所定的诊断标准：①疼痛：运动时小腿内侧疼痛明显，严重者持续疼痛，休息时也会疼痛，与运动无关。②压痛：触诊小腿内侧面、胫骨后缘或胫骨下段处，压痛剧烈。③肿胀：局部有凹陷性水肿，严重者胫骨下段内侧面后缘触及结节或肿块。④X片有时可见骨膜增生。⑤后蹬痛：本病的特殊症状，脚尖发力用力后蹬时痛感明显[6]。另外，利用彩色多普勒超声波检查可见炎症表现：病灶区域血流速度增加、血流阻力下降。

1.3 治疗方法A组单纯采用冲击波治疗仪治疗，B组在冲击波治疗仪治疗基础上再配合以平刺阿是穴，2个疗程后观察结果。

1.3.1 冲击波治疗仪治疗方法冲击波品牌为瑞士EMS冲击波治疗仪，产品型号：Swiss DolorClas。对操作者统一培训，规范操作。患者治疗期间停止下肢训练，治疗于15：00—17：00进行。治疗区域为患者胫骨内侧疼痛最显著处的带状压痛区，治疗时取压痛区域的中心和上下两端3个点进行治疗，每个点每次冲击治疗量为800次，冲击波强度为1.5～3.0 Pa，治疗结束后给予冰敷20 min。2次治疗间隔4 d，每3次为一个疗程。

1.3.2 平刺阿是穴方法阿是穴：呈带状，与本病的炎症反应区在皮肤的投影相符合。为小腿内侧一条长6～10 cm、宽1～2 cm与胫骨后缘平行的带状区域，触之有可凹性肿胀，压痛明显。患者平卧，触诊确定其小腿内侧胫骨后缘的带状阿是穴区域，采用直径0.3 mm、长度60 mm的毫针，在此带状病灶区上下两端处分别以75%的酒精常规消毒。先从阿是穴区上端处，与皮肤表面成15°角，朝踝关节方向进针，针尖透皮后，控制针体勿深入，平行胫骨后缘进针50～55 mm。然后自阿是穴区下端，与皮肤表面成15°角，朝向膝关节方向进针，同样针尖透皮后勿使针体深入，平行胫骨后缘向上进针50～55 mm。由于阿是穴针感强烈，患者多胀痛明显，此时为得气，留针15 min，每间隔5 min行针10 s。行针时要做到：节律均匀、力度扎实，以患者针感持续酸、胀、重为宜，以守住针下之气使针刺持续对气血发挥调整作用[8]。起针前再次行针，得气后起针，徐按针孔，再次消毒处理。隔天治疗1次，11 d针灸6次为一个疗程。

1.4 观察指标①触诊压痛视觉类比疼痛评分(VAS):按压炎症反应区，根据视觉疼痛评估表让患者进行疼痛评分。按压痛是胫骨骨膜炎的突出症状，对比治疗前后VAS评分差异，若治疗后分值为0，则疼痛消失，为治愈。若较治疗前分值减小，则疼痛减轻，为治疗显效。若较治疗前分值增大，则疼痛加重，为病情加重。若较治疗前分值不变，为治疗无效。②炎症反应区域面积:采用彩色多普勒超声诊断仪(使用飞利浦IU22型，探头：L17-5)对胫骨内侧骨膜区域进行影像学检查，沿胫骨内侧描绘带状炎症区并计算其面积。将治疗前后炎症区域的面积变化作为疗效判断依据。将彩超显示的血流阻力、血流速度、充血情况作为疗效判断的辅助依据。彩超诊断充血面积增加、血流速度增大、血管阻力减小为炎症反应加重。反之，则炎症反应减轻[7]。见表1。

表1 疗效判断标准

2 结果

2.1 临床疗效经过2个疗程的治疗，A组治愈6例，显效10例，无效5例。治愈率28.6%，总有效率：76.2%。B组治愈9例，显效11例，无效1例。治愈率42.9%，总有效率：95.2%。B组治疗后的治愈率和总有效率均明显高于A组，P<0.05，差异具有统计学意义。

2.2 典型病例祁某某，男，15岁，中长跑队运动员，主项3000 m障碍跑。2016年10月来济南市田管中心医务室就诊，主诉为双侧小腿内侧疼痛2周。患者自2015年12月参加田径训练以来，常感觉训练后双侧小腿内侧酸胀，就诊前2周开始有明显痛感，训练中与训练后疼痛明显，逐渐加重，至就诊前已无法正常训练。查体：体格发育佳，营养良，双侧胫骨内缘后方中1/3段压痛剧烈，足蹬地亦痛。局部无红热，指压有轻度可凹性肿胀。X线检查：左右胫骨内侧中段有不规则骨膜增生伴轻度钙化。彩色多普勒超声检查:诊断为双侧胫骨骨膜炎。嘱其停止跑步训练，并进行平刺阿是穴配合冲击波治疗仪治疗。1个疗程后，双侧炎症区域压痛明显减轻，局部肿胀消失。2个疗程后，患者压痛消失，恢复轻度训练，每次训练后冰敷20 min。再2周后正常训练，随访6个月，无复发。

3 讨论

冲击波是一种具有安全、无创、有效的物理治疗，通过驱动可自由移动的治疗头内弹子撞击治疗头产生冲击波后产生治疗作用。可用于慢性软组织损伤性疾病、骨折不连接、骨折延迟愈合等疾病的治疗[9]。而中医学认为胫骨骨膜炎属于“痹证”范畴，是由于劳损日久，风寒湿侵入下肢经脉，致使脉络受损，气滞血瘀，不通则痛[10]。阿是穴则是发生病变部位软组织，如肌肉、韧带、滑膜等组织的点状或线状体表投影点，既能够反映疾病性质部位，也能够治疗疾病。《黄帝内经》中记载“以痛为输”，针刺阿是穴可直接作用于病灶，

有缓解痉挛、松解粘连、减轻炎症反应的作用[11]。对于治疗各种局部性疼痛效果显著。而平刺针法，又称横刺、沿皮刺。适合于皮肉浅薄处，如头面部和胸部正中线处穴位使用。而活用于本病中，是因为胫骨骨膜炎病位浅表，病灶呈带状，以平刺针法治疗不仅可以充分刺激痛点，加大得气效果，而且可以减少施针数量，患者更易接受。在实际的治疗中，这也得到了充分验证。值得注意的是，在针刺前应充分了解胫骨内侧缘的解剖位置，进针时应与胫骨保持1～3 mm的距离，以免刺到胫骨导致患者强烈疼痛，或出现弯针及针尖倒钩的情况。