何雯， 张洁云， 廖玉梅， 何艳， 熊祖应， 熊子波*

(1.北京大学 深圳医院 肾内科， 广东 深圳 518000；2.汕头大学 医学院 临床医学系， 广东 汕头 515000；3.深圳市第三人民医院 广东省新发传染病诊治重点实验室， 广东 深圳 518112)

隐性结核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是对以前获得的结核分枝杆菌感染存在免疫反应，而没有活动性结核的临床表现[1].众多研究表明，结核发病率高或低的国家尿毒症结核发病率均高于普通人群[2-4].而尿毒症透析人群免疫功能缺陷，长期活动在社区和医院之间，是结核杆菌传播的重要媒体和对象.且此人群结核感染后症状往往不典型，多为隐性结核再活动，且在感染后死亡率可以高达17%～75%[5-6].因此，如何发现尿毒症透析人群的隐性结核成为当前一个非常重要课题.目前研究认为使用酶联免疫斑点测定法(enzyme-linked immunospot assay,ELISpot)能更敏感地诊断尿毒症透析人群的LTBI[7].

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年8月-2018年3月在我院(北京大学深圳医院肾内科)长期进行血液透析及腹膜透析的尿毒症人群270名，透析时间≥3个月，签署知情同意书.有活动性结核、恶性肿瘤、HIV感染者、正在接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者均排除在外.另从外院进行ELISpot检测的健康人群中，抽取271名来自于深圳市公司、学校的健康人群，均排除活动性结核.

1.2 研究方法

ELISpot检测使用的是深圳市第三人民医院在2009年研制出自主知识产权的结核菌特异性γ干扰素释放试验(interferon γ release assay,IGRA)中的ELISpot检测技术试剂盒.研究的数据包括年龄、性别、基础肾脏疾病病史、血压、平均动脉压(mean arterial pressure，MABP)、透析时间、既往或现有吸烟行为、结核病史、既往有无肿瘤发生、心脏基础疾病、免疫抑制剂治疗及糖尿病等情况.血压为在安静状态下测量3次，取平均值.MABP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压).所有患者禁食12 h后于清晨空腹抽取静脉血测定白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、铁蛋白(Ferr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血磷(P)、血钙(Ca)、全段甲状旁腺激素(iPTH)等指标.

1.3 统计学分析

计量资料采用均数±标准差表示(正态分布)或M(1/4, 3/4)形式表示(非正态分布)，组间差异采用不配对资料t检验；计数资料率的比较及构成比例的比较用chi-square计算；对于可能有影响的变量进入多因素Logistic回归分析.分析结果中P<0.05表示差异有统计学意义.所有数据用SPSS 22.0软件进项分析处理.

2 结果

2.1 与健康人群LTBI患病率的比较

抽取271名健康人群进行ELISpot检测，并对性别、年龄进行标化，与尿毒症人群比较，详见表1.

表1 尿毒症透析人群与健康人群LTBI患病率比较

Table 1 The prevalence of LTBI in dialysis patients and healthy population

组别n(男/女)年龄/岁阳性率1)/%尿毒症透析270(169/101)52.4±13.417.4健康人群269(170/99) 50.1±10.616.7

1)尿毒症与健康人群LTBI患病率比较P>0.05(P=0.82).

2.2 不同透析方式LTBI患病率的比较

血液透析的LTBI发病率略高于腹膜透析，但无统计学差异(P>0.05)，见表2.

表2 血液透析与腹膜透析人群比较

Table 2 The prevalence of LTBI in hemodialysis patients and peritoneal dialysis

组别n(男/女)年龄/岁阳性率1)/%血液透析148(95/53)53.54±13.2318.9腹膜透析患者122(74/48)51.02±13.4515.6

1)血液透析与腹膜透析患者的LTBI患病率比较P>0.05(P=0.575).

2.3 不同临床因素的LTBI患病率比较

对不同临床因素进行分析，结果提示既往或现在有吸烟行为者、年龄、血清校正钙水平以上因素差异均有统计学意义(P=0.015；P=0.048；P=0.034)；但其余因素透析时间、透析方式、性别等在不同结果中分布差异无统计学意义(P>0.05)，表3.

表3 尿毒症人群隐性结核感染的临床因素比较Table 3 Clinical factors of LTBI in dialysis patients

1)两组间比较有显著差异(P<0.05).

2.4 多因素回归分析

根据上述临床因素比较，得出LTBI与其中3个因素年龄、吸烟行为、血清校正钙相关(P<0.05)，将此3个因素纳入多因素Logistic回归分析，将临床上认为与LTBI相关的既往结核病史、性别、免疫抑制剂使用史等因素也纳入模型.经过分析，认为既往有结核病史、吸烟行为、年龄是尿毒症透析人群LTBI的独立危险因素.

表4 多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis

1)B:回归系数;2)SE:标准误;3)Wald:卡方值.

3 讨论

本研究将尿毒症透析人群与健康人群的LTBI患病率进行比较，发现透析人群LTBI患病率(17.4%)略高于抽选的健康人群(16.7%)，但差异无统计学意义.近期有研究认为即使干扰素γ释放试验，也存在对尿毒症人群检测的敏感性欠佳，其阳性率为18.75%，认为低敏感性不太可能是由于T细胞因子分泌不良，而可能与抗原提呈的缺陷有关[8].尽管目前尚无大规模研究表明尿毒症透析人群有更高的LTBI患病率，但尿毒症透析人群受合并糖尿病、自身免疫性疾病等基础疾病、接受激素或免疫抑制剂治疗、自身细胞免疫缺陷及生理屏障破坏等影响，成为LTBI进展为活动性结核的高危人群.本中心血透组的LTBI患病率(18.9%)略高于腹透组(15.6%)，然而差异无统计学意义.这与台湾的一项多中心、头对头对照研究结果相似，血透和腹透组LTBI患病率分别为19%、22%[9]；然而同样来自结核高发国家沙特阿拉伯的研究显示，血液透析人群LTBI患病率为45.3%，而腹透人群却仅为8.1%[10].可能与检测方法存在高度不一致性，不同流行病学背景的复杂性等有关.本研究的多因素Logistic回归分析中提示既往或现有吸烟行为是LTBI 的独立危险因素，其中ELISpot阳性组中有吸烟行为者为10人(21.3%).2014年台湾的横断面研究[11]及2012年台湾的Shu等[9]研究得出LTBI的独立预测因子为年龄(随着年龄增长)、既往有结核病史、吸烟史等，这与本研究的结论相同.

目前国内针对尿毒症透析人群进行LTBI患病率筛查的研究较少，中国作为第二大结核病高发国家，且拥有庞大透析及潜在透析人群，因此及早诊断LTBI非常有价值.既往LTBI检测是用结核菌素试验(TST)，但尿毒症透析人群免疫力低下，使用TST筛查时出现大量假阴性，因而TST对尿毒症LTBI筛查价值非常局限[12].而IGRA通过检测γ干扰素对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫反应，受免疫功能状态的影响较为轻微，不受卡介苗接种史影响，因此对LTBI具有更高的诊断价值[13].目前IGRA检测有ELISpot法及ELISA法两种方法，与ELISA法相比，ELISpot检测不受外周淋巴细胞数量差异的影响，更能客观反映机体对结核分枝杆菌的免疫功能，敏感度和特异度更高[14].因此本研究采用ELISpot法进行LTBI患病率的筛查，使用合作单位深圳市第三人民医院在2009年研制出自主知识产权的结核菌特异性IFN-γElispot检测技术的试剂盒[15]，现已在深圳市广泛开展起来，其筛选出了符合中国人群的多肽抗原，提高了结核诊断的特异性及敏感性，并大大降低了检查费用，更有利于在临床进行推广.

当然，本研究仍然有不少局限之处，(1)尿毒症透析患者有许多潜在并发症，所以隐性结核感染的患病率可能会更高；(2)结核杆菌靠空气传播，受周围环境和个人卫生习惯等因素影响，没有详细的调查患者的居住工作环境、结核接触史、个人卫生饮食习惯、家庭收入情况；(3)该研究目前仅仅是横断面调查研究，仍需进一步追踪该人群的转归.

本研究首次对尿毒症透析人群进行较大规模的隐性结核感染筛查，并初步探讨了隐性结核感染的风险因素.综上所述，就目前而言，不同透析方式人群的LTBI患病率并无统计学差异，对于尿毒症透析人群，吸烟行为、老年人、既往有结核病史的这些因素可作为LTBI 的筛查人群.