彭菊琴，张艺楠，彭 娴，陈芳玲，李春岩

研究发现，血管内皮功能失调(ED)和慢性炎症是冠心病发生和发展的两个重要机制，ED是动脉粥样硬化形成的始动环节，能促进和扩增局部以及全身的炎症反应，而炎性因子可以诱发并促进ED，两者相互作用，形成恶性循环，引发斑块不稳定，导致斑块破裂，诱发缺血事件[1-4]，现代医学尚未发现针对该机制的有效干预方法。中医药具有多靶点干预特点，在冠心病防治上有一定疗效。血瘀证是冠心病最常见的中医证素之一，与冠状动脉病变的严重程度以及心血管不良事件复发密切相关[5-7]。目前关于冠心病血瘀证与内皮功能及炎性因子的关系尚缺乏研究，为此，本研究探讨冠心病血瘀证与血流介导的肱动脉血管舒张功能(FMD)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2018年1月—2018年7月中日友好医院中西医结合心内科住院治疗的冠心病病人180例作为研究组，年龄(66.16±11.72)岁；男121例，女59例；其中急性心肌梗死21例，不稳定型心绞痛106例，稳定型心绞痛53例。入选55例非冠心病非血瘀证病人作为对照组，年龄(59.64±10.08)岁；男20例，女35例。

1.2 诊断标准

1.2.1 冠心病诊断标准 参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织(WHO)临床命名标准联合专题组《缺血性心脏病的命名及诊断标准》标准[8]，并且冠状动脉造影显示至少一支冠状动脉狭窄≥50%。

1.2.2 血瘀证诊断及分组标准 参照2016中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会发布的《冠心病血瘀证诊断标准》[9]：符合冠心病诊断标准，冠心病血瘀证积分≥19分可诊断为冠心病血瘀证。根据血瘀证积分高低分为3组：高血瘀证积分组(血瘀证积分≥26分)、低血瘀证积分组(19～<26分)和非血瘀证(冠心病病人，血瘀证积分<19分)。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～75岁；签署知情同意书。

1.4 排除标准 有冠状动脉造影禁忌证病人；不能配合肱动脉FMD检查病人；合并急性感染、重度高血压、重度心律失常、重度肝肾功能异常及重度造血系统、内分泌系统等疾病；因精神、语言等因素影响资料收集者；妊娠或哺乳期病人。

1.5 研究方法

1.5.1 基本信息 符合纳入标准所有受试者基本信息，包括人口统计学资料(性别、年龄、吸烟、身高、体重)，既往病史(冠心病、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、冠心病家族史、卒中)，既往服用药物史(阿司匹林、钙拮抗剂、他汀类药物)及冠状动脉病变血管情况。

1.5.2 生化指标 所有受试者入院后第2日清晨空腹留取静脉血标本，检测hs-CRP、血清超氧化物歧化酶(SOD)、血管紧张素(ACE)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FPG)等。

1.5.3 血流介导的FMD检测 受试者均采用日本UNEX公司生产的血管内皮功能检测仪检测FMD。受试者晨起06：00～08：00检查，至少空腹8～12 h；所有血管药物至少停用24 h；受试者检测当天禁食咖啡、巧克力等髙脂饮食及维生素C等食物；检查前至少禁烟4～6 h；所有病人于冠状动脉造影术前行FMD检测，检测方法参照《中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)》[10]。

1.5.4 样本量计算 本研究进行了预实验，收集了50例确诊冠心病病人，根据血瘀证积分分为3组：高血瘀证积分组20例，低血瘀证积分组14例，非血瘀证组16例，计算3组FMD的均数Xi分别为8.08%、8.37%、7.66%，标准差Si分别为1.82%、1.58%、1.88%。因本试验设计属于多独立样本 (计量资料)，样本计算公式为：n=Ψ2∑(Si2)/K/[∑(Xi均-X均)2/(K-1)]。参数：α=0.05，β=0.10，K为组数，K=3，通过查统计表得到 Ψ=2.52，X均=(X1+X2+X3)/3=(8.08+8.37+7.66)/3=8.04。将各参数数值带入公式计算出样本例数：n≈155。

2 结 果

2.1 基线资料比较 180例冠心病病人中急性心肌梗死21例(11.7%)，不稳定型心绞痛106例(58.9%)，稳定型心绞痛53例(29.4%)；与对照组比较，高血瘀证积分组、低血瘀证积分组、非血瘀证组男性、吸烟、糖尿病、冠心病家族史病人更多，年龄更大、体质指数(BMI)水平更低；与非血瘀证比较，高血瘀证积分组、低血瘀证积分组高胆固醇血症病人更少(P>0.05)。详见表1。

表1 各组病人临床资料比较

2.2 检测指标比较 4组间比较，FMD呈高血瘀证积分组<低血瘀证积分组<非血瘀证组<对照组递增的趋势(P<0.05)；hs-CRP呈高血瘀证积分组>低血瘀证积分组>非血瘀证组>对照组递减趋势(P<0.05)。与对照组比较，高血瘀证积分组、低血瘀证积分组、非血瘀证组ACE水平更高，SOD水平更低，高血瘀症积分组和低血瘀证积分组TG、TC水平更低(P<0.05)。与非血瘀证组比较，高血瘀证积分组、低血瘀证积分组TC水平更低(P<0.05)，余检测指标在各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 血瘀证积分单因素线性回归分析 对冠心病病人血瘀证积分进行单因素线性回归分析，以血瘀证积分为应变量，以年龄、性别、BMI、糖尿病、FMD以及hs-CRP、SOD等为自变量，结果显示血瘀证积分与年龄、糖尿病、hs-CRP呈正相关(P<0.05)，与性别、BMI、FMD、TC呈负相关(P<0.05)；与吸烟、高血压、高胆固醇血症、冠心病家族史、卒中、高血压、SOD、ACE、LDL-C、HDL-C、TG、FPG无相关性(P>0.05)。详见表2。冠心病血瘀证积分与FMD、hs-CRP的散点图见图1、图2。

表2 冠心病病人血瘀证积分单因素及多因素线性回归分析结果

图1 冠心病血瘀证积分与FMD的散点图

2.4 血瘀证积分多因素线性回归分析 对冠心病病人血瘀证积分进行多因素线性回归分析，以血瘀症积分为因变量，以年龄、性别、BMI、糖尿病、FMD、hs-CRP、TC为自变量，采用逐步进入法，结果显示血瘀证积分与年龄[OR=0.145，95%CI(0.040，0.251)，P=0.007]、糖尿病[OR=2.963，95%CI(0.522，5.405)，P=0.018]、FMD[OR=-1.396，95%CI(-2.103，-0.689)，P=0.000]、hs-CRP[OR=0.732，95%CI(0.460，1.003)，P=0.004]相关，与性别、BMI、TC无相关性(P>0.05)。详见表2。

3 讨 论

瘀血是冠心病重要的病理基础之一，血瘀证是冠心病最常见的临床证型之一。对血瘀证的研究已从过去的宏观证候转向了微观的客观化指标研究，以期揭示血瘀证的生物学本质。关于血瘀证的实质研究已证实血瘀证与血小板功能异常、血浆代谢谱有关[11-13]。但近期有研究指出，血瘀证与炎症、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)亦存在相关性[14-15]，但关于冠心病血瘀证与内皮功能及炎症之间关系研究证据不足。

本研究观察了冠心病血瘀证病人血瘀证积分与FMD及 hs-CRP等生物学指标的变化，发现高血瘀证积分组、低血瘀证积分组FMD水平低于非血瘀证组和对照组，hs-CRP大于非血瘀证组和对照组；随着血瘀证程度加重，FMD值更低，hs-CRP值更高。单因素线性回归分析结果显示，冠心病血瘀证与FMD、hs-CRP存在相关性，进一步采用多因素线性逐步回归分析后，这种相关性依然存在，说明ED、机体炎症反应与冠心病血瘀证存在相关性。

血管内皮是介于血管与血液之间，在人体内广泛存在，在维持血管稳态、调节细胞的增殖及血管生成、预防血管内血栓形成、介导炎症与免疫反应等方面起着重要作用。内皮细胞通过产生和释放血管舒张剂，如一氧化氮(NO)、衍生的超极化因子(EDHF)和前列环素等，以及血管缩窄剂，如内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ、血栓素等，共同维持血管舒张和收缩之间平衡[16]。炎症可诱发血管内皮损伤，使得这种平衡被打破，产生一系列病理变化，如脂质沉积、白细胞黏附增强、血管平滑肌细胞迁移和增殖、血小板的黏附和聚集，从而导致动脉粥样硬化斑块的形成；同时损伤内皮细胞的表面炎症受体被激活，使得促炎细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)分泌增加[17]，这些细胞因子导致血管内皮损伤进一步加重，导致斑块破裂、裂隙或者侵蚀，诱发血栓形成，影响冠心病病人预后[18]。

内皮功能检测可以帮助更准确地预测心血管事件发生[19]。传统心血管危险因素，因其遗传易感性和不同人群中其他动脉粥样硬化保护因子复杂相互作用，导致其对心血管风险评估有限。ED是固有动脉粥样硬化风险的功能表达，在大多数心血管疾病的早期阶段即可观察到[20]，代表整体心血管风险因子负荷和个体中所有血管保护因子的总和综合指数，可以作为心血管风险因子和动脉粥样硬化疾病之间缺失的联系[21]。而内皮功能检测可以帮助识别心血管高风险病人，指导治疗，评估预后。FMD评估内皮依赖性血管舒张功能具有无创性、精确性和可重复性，它可间接反映内皮依赖性血管舒张功能。Anderson等[22]发现FMD评价的肱动脉内皮依赖性舒张反应与血管造影所评价的冠状动脉内皮舒张反应之间有相关性。

炎性因子对内皮细胞毒性损伤贯穿冠心病发生发展的整个过程。炎症可诱发血管内皮损伤，因此，引起功能障碍并产生一系列病理变化，如脂质沉积、白细胞黏附增强等，导致动脉粥样硬化斑块的形成；同时损伤内皮细胞的表面炎症受体被激活，使得促炎细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6分泌增加，这些介质和细胞因子导致血管内皮损伤进一步加重，形成恶性循环，导致斑块破裂、裂隙或者侵蚀，诱发血栓形成致缺血事件[23]。因此，炎症参与心血管事件链的全程。hs-CRP是一种非特异性急性期炎症反应标志物，是冠心病病人心血管事件有力的独立预测因子。hs-CRP在一定范围内浓度越高心血管事件发生的风险越大[24]。CANTOS研究指出抗感染治疗可以降低hs-CRP水平，使心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点下降。

本研究发现冠心病血瘀证与FMD、hs-CRP存在相关性，提示ED、机体炎症反应可能是冠心病血瘀证形成的重要病理基础之一。通过研究有望对今后研究活血化瘀中药，从血管内皮功能及炎症角度治疗冠心病寻找到可能的作用靶点提供依据。但目前血瘀证实质研究均为单中心、小样本，且缺乏统一的标准。对血瘀证进行大样本研究，探寻其病理学基础，建立血瘀证的识别模式，将是血瘀证未来的研究方向。