吴玲 许姣 汤建磊（通讯作者） 庄志方

（常州市武进人民医院＜江苏大学附属武进医院＞ 江苏 常州 213017）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下，新的流行病学调查表明，40岁以上中国人群中慢阻肺的发病率达10%以上。2013年中国COPD患者死亡人数为 910809人，占世界COPD总死亡人数的31.1%，预计到2020年慢阻肺将成为全球死亡病因的第3位[1-2]。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和经济负担，根据世界卫生组织发表的研究，预计到2020年慢阻肺将世界疾病经济负担的第5位[2]。

目前慢阻肺防治中存在的问题，除了早期诊治不足外，很重要的是稳定期慢阻肺患者的治疗管理问题。COPD病程长，影响因素多，患者人数众多，患者及家属医疗知识缺乏，医护人员相对不足。在我国尤其是广大家村地区，慢阻肺患者的治疗依从性不佳，约半数患者会自行停药，使用指南推荐的药物不足，治疗随访时间不足，另外对疾病的宣教不足。稳定期慢阻肺管理不到位是我们临床上很大问题。而这也是导致慢阻肺频繁急性加重，以致肺功能较快减退的重要原因。而这一问题也已引起国家高度重视。现在慢阻肺已纳入国家慢病监测体系。本文基于互联网的移动智能远程管理，以智能手机为连接医生与患者的桥梁，在医患双方的共同参与的前提下，经规范培训的常州市武进人民医院呼吸内科医务人员对常武地区的稳定期COPD患者进行为期1年的移动智能管理即通过慢阻肺微信群及微信公众号，进行系统化疾病知识的教育、规律用药的督促、康复训练的指导，并对其进行随访及病情评估，以期能达到减轻常武地区稳定期慢阻肺患者的症状，延缓肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低患者病死率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1医务人员 常州市武进人民医院呼吸内科医生及护士，分为两组，分别由2名医生、3名护士组成。

1.1.2对象 选择2016年5月—2018年5月在本院呼吸科诊治的COPD稳定期患者为对象，包括门诊和住院治疗已出院患者。纳入标准：所有患者均经过临床问诊、体征、肺功能和胸部X线片确诊，符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，病情稳定，无须继续住院治疗。所有患者均无严重的肝、肾、心血管疾病，无恶性肿瘤、严重感染、免疫疾病、意识清、无精神疾病等。有一定的语言表达沟通能力或有他人协助参与。所有对象均签署知情同意书，进行为期1年的远程管理。

排除标准：存在严重器官病变、严重听力下降患者及不愿意合作者。

1.2 资料收集及分组

1.2.1收集符合标准的COPD稳定期患者的一般信息，包括患者的姓名、 性别、年龄、受教育情况、病史（尤其是COPD病史）、曾因COPD急性发作入院情况等。

1.2.2分组 为所有移动智能管理组的医护人员、患者及患者家属设立微信群，通过智能手机关注COPD微信公众号，对患者进行疾病知识宣教、健康指导、制定健康计划、疾病咨询及人文关怀。

1.2.3通过问卷收集患者的病情资料 疾病认知、戒烟、家庭氧疗、家庭无创呼吸机辅助通气、坚持规范吸入药物、坚持肺康复运动、及时就医等情况。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

50例稳定期COPD患者接受移动智能管理后，疾病了解人数由4人增加到40人，戒烟人数由10人增加到39人，家庭氧疗人数由14人增加到39人，家庭无创呼吸机辅助通气人数由6人增加到20人，坚持吸入支气管扩张剂者由14人增加到35人，坚持肺康复运动人数由3人增加到20人，及时就医人数由15人增加到45人。移动智能管理后疾病了解、戒烟、家庭氧疗、家庭无创呼吸机辅助通气、坚持规范吸入药物、坚持肺康复运动及及时就医人数均增加，患者依从性显著提高(P＜0.05)，见表。

表 移动智能管理前后患者变化

3.讨论

目前我国进入了老龄化时代，老年人大多患有多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。由于缺乏时间、经济困难或大意疏忽等，慢性病患者经常不能定期地和医生交流，我国人口数量大，医疗资源相对不足，医护工作量大，无暇监管院外患者，因此，慢性病恶化或紧急就诊较频繁。近来“慢性病自我管理项目”已成功应用于某些慢性疾病如糖尿病、高血压、肌肉骨骼疾病及哮喘等的治疗与康复中[3-4]。远程医疗，尤其移动智能医疗，可以无视时间和空间的限制，促进和支持慢性疾病行为改变和自我管理。本文运用实时互动微信平台管理稳定期COPD患者，患者主观方面如对疾病的认知增加，戒烟、坚持吸入药物、坚持肺康复运动、吸氧、使用家庭无创呼吸机辅助通气人数均增加，患者依从性显著提高。这提示依托微信平台进行的短期实时互动远程健康管理模式有助于改善稳定期COPD患者的生活质量和症状，值得临床应用。