吴文颖，徐茜，杨昱

（中国医科大学附属第一医院 1.介入手术室；2.血管甲状腺外科，沈阳 110001）

脊髓血管发育畸形约占所有中枢神经系统血管畸形的5%～9%，可分为脊髓硬脑膜动静脉瘘、髓内动静脉畸形和髓周动静脉瘘［1-3］。脊髓血管畸形可引起急性、亚急性或慢性脊髓功能障碍，疼痛为常见的首要症状［3］。畸形血管解剖结构的改变可引起周围神经和血管受损，导致患者的运动能力丧失、痛温觉障碍，甚至可危及生命［4］。研究［5-6］发现，有15%的脊髓动静脉畸形且未接受治疗的患者在发病3年后因慢性截瘫引起的并发症死亡。因此，早期诊治对于最大限度地减少永久性脊髓损伤十分必要。但由于该病病情复杂、手术难度较高，往往需要多次手术以及其他术后辅助治疗的配合。

复合手术是多学科融合的产物，既保留了传统外科技术的精华，又融合了血管介入等新技术，弥补了传统手术的不足［7］。脊髓血管畸形复合手术在国内的发展还处于创新摸索阶段，关于该手术护理配合方面的报道目前仍较少见［8］。本研究选取了我院近年来实施的复合手术病例80例，对其治疗效果及手术护理配合进行探讨，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2018年6月于我院接受脊髓血管畸形复合手术病例80例，并选取同期接受脊髓血管畸形传统手术病例80例作为对照。复合手术病例中，男51例，女29例，年龄20～30岁，平均（25±1）岁。传统手术病例中，男47例，女33例，年龄21～33岁，平均（26±1）岁。所有患者均为脊髓血管畸形，复合手术病例中，多支脊髓动脉供应1个畸形团者占25%，4例于术中行介入栓塞。临床表现为颈部、背部和臀部突发疼痛并伴进行性加重，一侧或双侧肢体乏力伴麻木感（约占40%），排尿及排便等功能障碍多出现在胸腰段病变患者。本研究获得医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 脊髓血管畸形复合手术方法

所有患者均在全麻下、仰卧位行股动脉穿刺，穿刺在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）配合下完成。如为单支供血畸形团，穿刺部位选取左侧股动脉；如为多支供血畸形团，则选取双侧股动脉。穿刺完毕后，留置6F血管鞘妥善固定，将患者的体位改为俯卧位后，将4F造影管送入畸形团血供的脊髓动脉。手术切除脊髓畸形血管后，再次行脊髓血管造影检查，对某些不易切净的畸形团进行栓塞，直至其消失。术中辅以影像技术支持及电生理监测。

1.3 护理

1.3.1 术前准备：术前至少1 d，手术室护士应与手术团队共同对手术进行全面分析，制订合适的手术方案及操作流程。充分告知患者关于复合手术的先进性、术后可能出现的情况以及相应治疗措施，使患者以较好的心态配合治疗。

1.3.2 合理摆放仪器设备：手术室内仪器的合理摆放不仅能节省手术时间，还能预防非手术操作带来的管道滑脱和碰撞。应优先将大型仪器安置好后再放置小型仪器，尤其是DSA X线机占据空间较多，应合理摆放其C形臂。血管通路一般采用右上肢，以方便术中右输液泵和手术床同步移动。对于胸腰段病变患者，若无相关禁忌证，双上肢静脉和动脉均可作为通路，输液泵置于头侧，与麻醉机共同放在俯卧患者左侧。为了方便造影时麻醉师观察患者的生命体征，心电监护仪要正对控制室。患者卧位右侧放置显示屏、外科吊塔、高压注射器等器械。用长螺纹管连接气管插管与麻醉机，以防止插管脱落。介入医生进行手术时，护士应将器械车移动至手术床右侧。

1.3.3 手术室条件：复合手术室温度应设定为20～24 ℃，湿度40%～60%。参与脊髓血管畸形复合手术人员包括医生2名，麻醉师2名，电生理医生1名，介入医生1名，介入手术配合护士1名，巡回护士1名，洗手护士1名，参与手术人员众多，因此，无菌操作至关重要。

1.3.4 血管鞘消毒：作为介入手术置入导管的必需通路，血管鞘的无菌程度决定着手术感染的概率。患者改变体位后，要对外露在手术操作台面的血管鞘、皮肤进行消毒处理。消毒方式为0.5%的碘伏消毒1次，75%乙醇消毒2次。

1.3.5 防止烫伤：为了防止患者体表温度过低，术中配备一次性加温毯人为控制患者的体温。使用过程中，应在加温毯与皮肤之间用无菌布辅料加以保护，尽量避免患者的皮肤因直接接触加温毯而引起皮疹等过敏反应。此外，还应注意加温毯送风管的位置，避免因长时间局部送风造成烫伤。在手术过程中，护士可通过麻醉系统实时监测患者的体温变化，及时调整加温毯温度。

1.4 脊髓功能评价指标

从运动恢复时间、身体疼痛指数、每日排尿排便次数3个维度，评估患者出院时的脊髓功能，观察患者的脊髓功能改善情况［9］。功能改善：运动恢复时间≤8 d，身体疼痛指数明显降低，每日尿便次数明显减少；功能无明显改善：运动恢复时间＞8 d，身体疼痛指数无改变，每日尿便次数不变；功能降低：病情较术前恶化。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊髓血管畸形复合手术前后脊髓功能比较

如表1所示，与术前相比，复合手术后脊髓功能明显改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.2 传统手术和复合手术脊髓功能评价

如表2～3所示，与传统手术相比，复合手术患者术后脊髓功能改善更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

临床上，脊髓血管畸形通常发生于30～40岁，偶发于儿童［10-11］，以出血及脊髓功能缺失（运动、感觉和排尿排便）为主要症状，以疼痛为唯一发病症状者较少［12］。脊髓血管畸形复合手术难度较高、操作复杂，妥善的护理配合对手术的成败起非常重要的作用。

表1 脊髓血管畸形复合手术前后患者的脊髓功能评价（n=80）

表2 传统手术和复合手术脊髓功能评价［n（%）］

表3 传统手术和复合手术术后患者脊髓功能改善有效率的比较

本研究中，对80例脊髓血管畸形复合手术患者出院时的脊髓功能进行了评价，旨在通过了解患者的脊髓功能，判断患者在复合手术以及护理配合条件下的恢复情况。和传统的单一手术相比，复合手术后的患者脊髓功能恢复更好，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。表明与传统手术相比，复合手术更有利于患者脊髓功能的恢复。

综上所述，虽然脊髓血管畸形复合手术具有难度较高、环节较复杂、耗时较长等缺点，但该手术相对于传统手术的优势在于术中出血少，疾病治愈率高，降低了二次手术概率。复合手术需要传统手术和介入手术相互配合，且2种手术方式需要交叉进行。在2种手术方式转换的有限时间内，护士需要迅速地更换2种手术所需器械，因此，要求护士不仅要对手术流程有详细的了解，还要熟练掌握各种仪器的使用方法及各种导管的规格。脊髓血管畸形复合手术中，护理配合对手术的顺利进行和成败起着重要的作用，直接影响患者的术后康复效果。