陈明干，丁新德，章 波，朱松明（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科，上海 202150）

结肠癌是临床常见的一种发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，临床主要表现为腹胀、便血和大便习惯及性状改变等［1］。 结肠癌好发于中老年人，近年来，随着我国人口老龄化的不断加剧，结肠癌发病率有逐年升高趋势［2］。 目前，手术治疗是结肠癌唯一有效的根治手段，包括清扫肠系膜淋巴结和切除肿瘤病灶。 全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）由Hohenberger 等［3］于2009 年提出，现已成为结肠癌的标准化手术方式，具有切除范围广、局部复发率低及患者术后生存率高等特点。 但手术引起的创伤能够直接激活炎症应激反应，使机体释放炎症因子。 有研究结果显示，CME术对机体正常炎症系统有不利影响［4］。 乌司他丁可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，进而协助患者清除自由基以及抑制炎症反应相关介质释放［5］。 中期因子（MK）是一种分泌型肝素结合生长因子，具有抗凋亡、促进有丝分裂和血管生成等多种功能，是炎症反应的重要依据。 有研究结果指出，MK 在多种不同类型肿瘤中均呈现过度表达［6］。 肿瘤特异性生长因子（TSGF）由肿瘤细胞产生，并且在肿瘤的发生发展中发挥重要作用。 作为一种肿瘤标志物，TSGF 被证实在包括结肠癌在内的多种恶性肿瘤中具有较高敏感性和特异性［7］。 综合以上背景，本研究探讨了CME 术联合术后乌司他丁治疗右半结肠癌的效果及对患者血清MK 和TSGF 水平的影响，期望为临床合理用药提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015 年2 月至2018 年2 月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院收治的右半结肠癌根治术患者120 例作为研究对象。 纳入标准：确诊为非转移性右半结肠癌；术前未接受过全身化疗等综合治疗；年龄＜80 岁；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ—Ⅱ级；患者及其家属知晓且自愿签署知情同意书。排除标准：术前检查发现远处转移者；急诊手术患者；合并其他合并肿瘤或具有其他肿瘤病史者；有腹部手术史者；对研究药物过敏者。 按照匹配原则分为对照组和研究组，每组60 例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性，见表1。 本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

两组患者均行CME 术，操作要点如下：（1）腹腔镜下行中间入路，以回结肠血管汇合处为起步点，从血管汇入肠系膜上静脉处为主线进行血管分离，进入至肾前筋膜和Toldt 筋膜之间，锐性分离外科干，于肠系膜上右侧结扎，对血管分支进行切断，暴露胰头及十二指肠框；（2）离断位于肠系膜静脉起始部位供血的血管根部，进行中央血管的高位结扎；（3）对于淋巴结的清扫，盲肠及升结肠癌应沿供血部位彻底清扫区域淋巴结，结肠肝曲癌还需切除肿瘤意外10～15 cm 的胃大弯侧大网膜和清扫No.6 淋巴结；（4）进行体外消化道重建时，需注意使横结肠端侧-回肠端吻合或其功能性端吻合。 CME 术后，研究组患者给予注射用乌司他丁（规格：2 ml ∶10 万U）20 万U+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，1 日1 次；对照组给予等剂量0.9%氯化钠注射液，静脉滴注。 两组患者均连续治疗3 d。

1.3 观察指标

（1）治疗效果：记录两组患者进食流食时间、恢复正常饮食时间及住院时间。 住院时间指术后第1 日至出院的时间。（2）肝肾功能：于治疗前及治疗后1、3 d 清晨空腹状态下抽取患者肘静脉血6 ml，离心机（1 500 r／min）离心15 min，收集上清液，置于-78 ℃下备用。 采用LX20 全自动生化分析仪（美国Beckman 公司）测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、肌酐及尿素氮（BUN）水平，相关试剂盒购自美国Beckman 公司，严格按照说明进行操作。 ALT 的正常范围：0 ～40 U／L；AST 的正常范围：0～40 U／L；TBIL 正常范围：3.4 ～17.1 μmol／L。 （3）肿瘤标志物：于治疗前后清晨空腹状态下抽取患者肘静脉血4 ml，4 ℃下，离心机（3 000 r／min）离心30 min，收集上清液2 ml，置于-78 ℃下备用。 采用酶联免疫吸附法检测血清MK 和TSGF水平，试剂盒分别由上海北诺生物科技有限公司和上海润裕生物科技有限公司提供，严格按照说明书要求进行操作。（4）炎症因子：分别于治疗前后抽取患者静脉血4 ml，离心机（3 000 r／min）离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）及白细胞介素8（IL-8），本研究所有试剂均来自上海酶联生物有限公司，操作过程严格按照说明书进行。 （5）免疫功能：治疗前后，于患者清晨空腹状态下采集其静脉血3 ml，置于真空采血管中，以离 心 机（1 000 r／min） 离 心5 min，以 磷 酸 盐 缓 冲 液（phosphate buffer saline，PBS）洗涤3 次，制成悬液，每支流式检测管中加入50 μl 调好浓度的悬液，共8 支试管，加入20 μl 红色荧光或绿色荧光标记的单克隆抗体，混匀，置于4 ℃下孵育0.5 h，以PBS 2 ml 洗涤2 次，加入红细胞裂解液1 ml 和固定液150 μl，以PBS 0.5 ml 洗 涤3 次 后 进 行 检 测［7］。 采 用CytoFLEX 型流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司） 检测CD4+、CD8+水平，CD4+、CD8+单克隆抗体购自上海康朗生物科技有限公司。 （6）并发症发生情况：记录两组患者术后主要并发症（术后出血、术后切口脂肪液化、下肢深静脉血栓、肺部感染及不完全性肠梗阻）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验和U检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者进食流质时间、恢复正常饮食时间和住院时间比较

术后，研究组患者进食流质时间、恢复正常饮食时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者进食流质时间、恢复正常饮食时间和住院时间比较（±s，d）Tab 2 Comparison of postoperative food-taking time，recovery time of normal diet and hospital stay between two groups （±s， d）

表2 两组患者进食流质时间、恢复正常饮食时间和住院时间比较（±s，d）Tab 2 Comparison of postoperative food-taking time，recovery time of normal diet and hospital stay between two groups （±s， d）

组别 进食流质时间 恢复正常饮食时间 住院时间研究组（n＝60） 5.1±0.6 7.2±0.7 10.0±1.0对照组（n＝60） 5.9±0.8 8.0±0.9 12.7±1.6 t 6.197 5.435 11.084 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者手术前后肝肾功能指标水平比较

术前，两组患者血清ALT、AST、TBIL、肌酐和BUN 水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d，两组患者ALT、AST、TBIL、肌酐和BUN 水平均较治疗前明显升高，但研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3—4。

表3 两组患者治疗前后ALT、AST 和TBIL 水平比较（±s）Tab 3 Comparison of ALT， AST and TBIL levels between two groups before and after treatment （±s）

表3 两组患者治疗前后ALT、AST 和TBIL 水平比较（±s）Tab 3 Comparison of ALT， AST and TBIL levels between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05Note：vs. before treatment， ∗P＜0.05

组别TBIL／（μmol／L）治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d ALT／（U／L）AST／（U／L）研究组（n＝60） 36.4±11.9 68.2±15.7∗ 67.5±14.2∗ 32.0±9.7 83.4±14.2∗ 83.1±12.7∗ 12.1±2.6 25.9±3.0∗ 20.9±2.2对照组（n＝60） 37.2±11.2 74.2±17.1∗ 72.9±16.0∗ 31.6±9.3 88.7±13.7∗ 87.2±14.6∗ 12.7±2.4 28.7±3.2∗ 24.3±3.1 t 0.379 2.002 1.995 0.231 2.081 1.955 1.313 4.945 6.928 P 0.705 0.044 0.046 0.818 0.040 0.048 0.192 0.000 0.000

表4 两组患者治疗前后肌酐、尿素氮水平比较（±s）Tab 4 Comparison of creatinine and BUN levels between two groups before and after treatment （±s）

表4 两组患者治疗前后肌酐、尿素氮水平比较（±s）Tab 4 Comparison of creatinine and BUN levels between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05Note：vs. before treatment， ∗P＜0.05

组别BUN／（mmol／L）治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d肌酐／（μmol／L）研究组（n＝60） 63.3±10.7 94.6±13.4∗89.6±14.0∗ 7.9±1.2 13.6±2.1∗ 11.2±1.9∗对照组（n＝60） 62.9±11.2 125.8±17.9∗102.6±20.8∗ 8.3±1.1 18.4±2.8∗ 15.0±2.4∗t 0.200 10.549 4.202 1.903 10.623 9.616 P 0.842 0.000 0.000 0.059 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗前后肿瘤标志物水平比较

治疗前，两组患者血清MK、TSGF 水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清MK、TSGF 水平较治疗前明显降低，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后MK、TSGF 水平比较（±s）Tab 5 Comparison of MK and TSGF levels between two groups before and after treatment （±s）

表5 两组患者治疗前后MK、TSGF 水平比较（±s）Tab 5 Comparison of MK and TSGF levels between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05Note：vs. before treatment， ∗P＜0.05

组别TSGF／（U／ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后MK／（μg／L）研究组（n＝60） 614.72±80.24 342.01±48.73∗ 85.60±13.32 42.82±9.83∗对照组（n＝60） 612.28±78.97 367.96±52.24∗ 84.31±12.51 51.42±10.36∗t 0.168 2.814 0.547 4.771 P 0.867 0.006 0.586 0.000

2.4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

治疗前，两组患者TNF-α、IL-6 及IL-8 水平的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者TNF-α、IL-6 及IL-8 水平较治疗前明显下降，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者治疗前后炎症因子水平比较（±s）Tab 6 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment （±s）

表6 两组患者治疗前后炎症因子水平比较（±s）Tab 6 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment （±s）

IL-6组别TNF-α IL-8治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n＝60） 3.41±0.21 2.10±0.45 42.02±11.21 15.77±7.81 99.00±22.12 11.52±9.45对照组（n＝60） 3.47±0.22 4.12±0.42 41.40±12.43 30.85±7.59 99.12±19.12 37.41±9.17 t 1.528 25.419 0.287 10.726 0.032 15.230 P 0.129 0.000 0.775 0.000 0.975 0.000

2.5 两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较

治疗前，两组患者CD4+、CD8+水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者CD4+、CD8+水平均较治疗前明显降低，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组患者治疗前后CD4+、CD8+水平比较（±s）Tab 7 Comparison of CD4+ and CD8+ levels between two groups before and after treatment （±s）

表7 两组患者治疗前后CD4+、CD8+水平比较（±s）Tab 7 Comparison of CD4+ and CD8+ levels between two groups before and after treatment （±s）

组别CD4+／%CD8+／%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n＝60） 37.02±4.95 26.89±4.52 16.79±3.04 10.03±2.48对照组（n＝60） 38.75±5.27 35.11±4.73 17.68±3.14 13.66±2.85 t 1.853 9.732 1.577 7.443 P 0.066 0.000 0.117 0.000

2.6 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表8。

表8 两组患者术后并发症发生情况比较［例（%）］Tab 8 Comparison of incidences of postoperative complications between the two groups ［cases （%）］

3 讨论

结肠癌是世界范围内发病率较高的恶性肿瘤，同时具有高致死率［8］。 手术切除是目前结肠癌的首选治疗方式。 其中，CME 术是最有效的手术类型，在临床已得到广泛应用。 回顾性分析结肠癌数据库25 年间实施切除手术的患者数据发现，CME 术能够显著提高患者5 年总生存率，并且明显降低5 年局部复发率。 CME 术通过分离壁层和脏层筋膜，提高结肠系膜脏层筋膜保护效应，进而使医师在对供血动脉进行结扎时视野更为广阔［9］。 CME 术通过标准化的操作顺序，尽可能多地清除已感染肿瘤的淋巴结，以提高疗效。 尽管腹腔镜下CME术具有高效、微创和术后恢复快等特点，但由于手术在全身麻醉下进行，且需要使用CO2气腹、超声刀等，以上诸多应激因素能够引起患者IL-6、IL-8 等炎症因子表达失调，改变机体生理及免疫功能，加重肝肾等组织损伤。 同时，CO2气腹能够阻碍免疫系统对各种活性恶性肿瘤细胞和入侵细菌的识别和杀灭，影响肿瘤免疫进程，并且加重肾损伤。

乌司他丁是一种内源性广谱蛋白酶抑制剂，对机体内氧自由基、炎症介质具有抑制作用。 本研究结果显示，虽然手术对患者的肝肾功能均有一定的损伤，但术后给予乌司他丁治疗，该药显著的抗炎以及抗自由基作用，可在一定程度上减轻患者的肝肾损伤。 有研究结果显示，胃癌腔镜根治术患者术后给予乌司他丁治疗能够抑制IL-6 等炎症介质水平，保护细胞免疫功能，减轻术后炎症反应［10］。 本研究结果显示，CME 术联合术后乌司他丁治疗对右半结肠癌患者的治疗效果明显优于单独CME 术治疗，患者术后服用流食时间、恢复正常饮食时间及住院时间显著缩短。 同时，术后两组患者肝肾功能各指标水平均显著升高，提示手术对肝肾功能具有一定损伤，这与汪浩［11］的相关研究结果相似。 但研究组患者术后相同时间点肝肾功能指标水平明显低于对照组，表明乌司他丁具有一定的早期肝肾功能改善作用。 分析认为，乌司他丁能够有效抑制机体多种蛋白酶活性，进而抑制包括趋势细胞和中性粒细胞等在内的多种炎症细胞活化，发挥抗炎作用，从而显著减轻手术引发的免疫损伤，其中包括对肝肾的免疫损伤［12］。 本研究中，通过术后应用乌司他丁，病灶部位的炎症介质及氧自由基进一步被清除，患者的氧合指数明显升高，应激反应明显减轻，免疫功能显著改善。

MK 参与细胞增殖和血管新生，能够促进肿瘤细胞侵袭，研究结果显示，其在正常细胞癌变过程中存在高表达，其水平能够直接反映恶性肿瘤患者病情严重程度［13］。 TSGF 是一种与肿瘤发生发展以及转移关系密切的多肽物质，通过促进肿瘤微环境中相关生长因子的产生和分泌，促进新生血管生成，导致血管内皮生长因子过度富集、毛细血管大量生成等。 研究结果已证实，结肠癌患者早期血清TSGF 水平已经存在显著升高［14］。 MK 和TSGF 为与血管生成紧密相关的2 种肿瘤标志物，目前尚无CME 术后经乌司他丁治疗对二者相关影响的报道。 本研究结果显示，右半结肠癌患者行CME 术联合术后乌司他丁治疗对MK 和TSGF 的降低效果明显优于单独使用CME 术治疗。 尽管CME 术通过扫除肿瘤区域内的淋巴结降低机体MK、TSGF 水平，但给予进一步的乌司他丁治疗后，其可能通过降低抑制性免疫细胞Treg 在淋巴结的浸润，进而增强机体抗肿瘤免疫，从而使MK 和TSGF 水平显著降低。 在安全性方面，两组患者并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），表明联合应用乌司他丁仍具有较高的安全性，但也有可能与本研究样本量较小有关。

综上所述，CME 术联合术后乌司他丁治疗右半结肠癌的疗效显著，能明显缩短患者的住院时间，改善患者预后，且对术后患者肝肾功能具有一定保护作用，可显著降低肿瘤相关标志物水平，同时安全性较高。