高东，郑江，张宪，康鑫，任博，赵赞栋，张亮*

(1.榆林市星元医院骨二科，陕西 榆林 719000；2.西安交通大学医学院附属红会医院运动医学中心，陕西 西安 710054)

髌腱损伤是运动医学中较为常见的一种膝关节损伤，其患病率报道不一，髌腱撕裂后伸膝机制障碍可导致日常生活中的严重残疾[1-2]。髌骨肌腱断裂的早期诊断和外科治疗具有良好的临床效果[3-4]。然而，由于诊断延迟而形成陈旧性髌腱断裂临床上并不少见。处理陈旧性髌腱断裂具有技术挑战性，其结果并不一致[5-7]。对于陈旧性髌腱断裂的重建，已报道了许多不同的外科方法，如一期或二期重建、自体移植、同种异体移植或人工韧带等[1-7]。对自体肌腱重建髌腱也有报道，在陈旧性髌腱断裂处理中应用此技术的放射学指标和功能结果却尚未被描述。本研究回顾性分析西安市红会医院2014年1月至2018年1月采用锚钉止点修复及保留止点的半肌腱重建加强髌腱治疗陈旧性髌腱损伤的14例患者，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)临床查体及X线、MRI明确为髌腱断裂；(2)受伤到入院检查时间大于等于4周。排除标准：(1)髌腱急性撕裂患者；(2)合并有髌骨骨折及膝关节周围骨折患者；(3)膝关节多发韧带损伤、膝关节不稳患者；(4)全身炎症性疾病、慢性代谢性疾病以及局部类固醇注射或髌腱炎病史患者；(5)不能接受手术或不能完成至少24个月随访的患者。

14例患者由同一经验丰富医师主刀手术，其中男10例，女4例；年龄22～43岁，平均(30.0±5.5)岁；左侧5例，右侧9例；从撕裂到手术时间为4～18周，平均(10.7±2.3)周。所有患者采用锚钉止点修复及保留止点的半腱肌腱重建加强髌腱的方法治疗慢性髌腱断裂。陈旧性的定义是在损伤4周后[10]，本研究患者从受伤到手术的时间至少为1个月，无急性病例。所有患者入院前接受临床检查、摄X线片及MRI，临床检查包括膝关节活动度(range of motion，ROM)、股四头肌直径(以患者对侧膝关节髌骨上10 cm处大腿周径差值作为测量指标)，手术前后放射学检查包括Caton指数[8]和愈合情况，功能评估包括国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)、Tegner活动量表和Lysholm评分[9-10]。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，使用止血带。在患侧膝关节前方做一个15 cm长的纵行切口，显露髌腱腱膜，如有可能尽量保护腱膜。显露髌腱断裂部位，清理髌腱止点处，松解髌腱周围黏连组织，清理髌下脂肪垫及髌股关节及髌骨周围黏连组织，在股骨皮质前方进行股中间肌膜下松解股四头肌，松解外侧支持带。彻底松解后屈曲60°牵拉髌骨至关节线处，评估髌腱情况。在胫骨结节内侧显露鹅足腱，于缝匠肌深层，显露半腱肌腱，剪断副腱，用开环取键器向坐骨结节方向取腱，注意保留半腱肌腱胫骨止点的完整，修整半腱肌腱的肌肉组织，游离缘编织后备用。髌骨侧撕裂患者可以在髌骨远端内外侧置入2枚锚钉(5.0 mm锚钉)，胫骨侧撕裂患者可以在胫骨结节内外侧置入2枚锚钉(5.0 mm锚钉)。将髌腱残端用锚钉缝线编织后拉紧固定于止点处。在髌骨中下1/3处制备4.5 mm横行骨道，将制备的半腱肌腱游离端自内向外侧穿过髌骨骨道，于胫骨结节处制备一个4.5 mm直径横行骨道，将肌腱游离缘自外向内侧穿过胫骨骨道拉紧，与半腱肌原止点缝合固定。用肌腱编织缝线将髌腱与加强的半腱肌腱进行编织缝合。

1.3 术后处理 术后患者在支具保护下逐步负重，同时将膝关节支具锁定0°伸直位，踝泵及股四头等长收缩锻炼。术后2周开始逐步膝关节被动屈曲活动，术后4周允许0°～90°被动运动范围，6周后支架解锁，允许充分的膝关节屈伸，3个月后逐步去除支具，允许进行增强四头肌的运动并逐渐增加抵抗力，如有需要，6个月后开始跑步并逐步恢复全部体育活动。

2 结 果

14例患者均获得随访，随访时间为17～49个月，平均(34.1±3.4)个月，没有发现髌腱再次断裂。1例患者膝关节伸直受限，术后ROM为5°～125°；其余13例术后平均ROM为0°～125°。所有患者均有不同程度的股四头肌萎缩，伤侧与健侧大腿周径差异为(2.6±0.7)cm。Caton指数髌骨高度术前(1.5±0.2)，术后(1.1±0.1)，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。IKDC评分术前(45.5±10.8)分，术后(66.8±9.4)分，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；Lysholm评分术前(45.1±2.3)分，术后(80.3±3.4)分，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；Tegner活动量表评分伤前(6.0±1.2)分，术前(1.5±0.8)分，术后(4.1±1.1)分，手术前后比较差异有统计学意义(P=0.0001)。

典型病例为一31岁男性患者，以右膝关节活动受限5周主诉入院。术前X线片可以发现髌骨高位，Caton指数1.4；MRI可见髌腱撕裂，髌骨上移。入院诊断：右膝关节髌腱陈旧性撕裂。术中操作进行髌腱止点修复的基础上采用保留止点的半腱肌进行髌韧带的重建；术后2周膝关节屈曲功能到113°，术后1年X线片可见髌骨高度正常，骨道愈合良好。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

髌腱断裂是一种较为常见的严重损伤，是继髌骨骨折和股四头肌断裂之后的第三种最常见的导致膝关节伸肌功能丧失的疾病。临床中因为漏诊延误治疗而形成陈旧性髌腱断裂的情况时有发生[11]。X线片和MRI检查有助于准确诊断。陈旧性髌腱断裂的治疗是一项复杂的手术，术中必须进行髌骨复位、股四头肌功能恢复和髌腱修复或重建[12]。进行重建髌腱的移植物包括自体移植物、同种异体移植物和人工韧带。Gillmore等[1]认为，自体移植物重建具有失败率低、费用低等优点，是较为理想的的移植物来源。自体移植物来源主要有腘绳肌肌腱、髌腱、阔筋膜等。Temponi等[2]报告了7例患者使用对侧股四头肌腱中央1/3处进行改良Dejour技术(髌骨-髌腱-胫骨作为移植物进行髌腱重建技术)，IKDC评分从45分提高到64.5分，Lysholm评分从45.4分提高到79分，两者均差异有统计学意义。也有学者将自体半腱肌和股薄肌折叠多次采用可调固定方式重建髌韧带，将移植物集中放置于髌腱表面，用悬吊固定装置固定并拉紧[3]。自体移植物已得到良好的应用效果[13]，但单独应用均不能达到髌腱原有的力学性能[14-15]。因此，本研究中充分利用残余髌腱的作用，采用锚钉技术将原有髌腱充分松解后，用锚钉缝线编织后拉紧重塑髌腱的走行，在此基础上采用自体半腱肌腱进行环形重建，并将髌腱与半腱肌腱进行一体化编织固定，以达到重建髌腱连续性的目的。带线锚钉可留置体内，锚钉线柔软，患者术后无异物感，带线锚钉可对髌腱进行编织缝合，固定确切，可进一步加强髌腱的抗牵张能力[16]。

图1 术前X线片可见髌骨高位，Caton指数1.4 图2 术前MRI可见髌腱撕裂，髌骨上移

a 保留胫骨止点的半腱肌腱穿过髌骨 b 半腱肌腱穿过胫骨结节骨道后形成环形重建髌腱

c 彻底松解髌腱，将髌腱拉向髌骨，用锚钉缝合固定 d 屈膝60°，确保髌骨位置，锚钉编织缝合固定，与加强的半腱肌腱缝合

图3 手术过程

图4 术后2周拆线时膝关节屈曲度为113° 图5 术后1年X线片示髌骨位置恢复，骨道愈合

本研究中患者IKDC和Lysholm评分术后较术前均有显著提高，Tegner活动量表水平术后较术前也得到改善，但是没有恢复到受伤前水平。膝关节活动度较术前明显改善，与其他研究类似[17]。本研究结果表明，尽管髌骨高度恢复正常，部分患者仍存在股四头肌无力，这可能是由相关的股四头肌激活失败及肌肉萎缩引起的。因此，术后加强股四头肌锻炼和刺激股四头肌有利于患者功能康复，减少股四头肌无力的发生[18]。术前训练和早期快速康复方案可能有助于提高股四头肌的力量，从而改善临床功能。早期铰链支具固定可以提供有效的外部保护，允许早期保护运动和全重量负重[1，4]，这可以降低并发症发生率和手术失败率。

陈旧性髌腱撕裂手术的根本目的是恢复髌腱的连续性、强度及长度，最终恢复伸膝装置的完整性及功能。应注意以下几点：(1)避免低位髌骨。术中充分松解瘢痕组织，用锚钉缝合原有髌腱的过程中，避免过度向下牵拉髌骨，应屈膝60°评估髌骨位置，必要时透视测量Insall指数，以正确对合髌股关节。(2)充分松解。对于髌骨上移明显，可先松解髌上囊和内外侧隐窝，松解外侧支持带，在股骨前方行股中间肌的骨膜下剥离，如果必要可以行内侧支持带松解，但会增加髌骨缺血坏死可能性[19-20]。此外，对于股四头肌挛缩严重，髌骨不能有效恢复至较好位置的患者，二期手术不失为一种较好的选择[21]。(3)需准备开环取腱器，准确精细地操作，制备止点完好的半腱肌移植物，确保修复后的髌腱强度。(4)有效的将原有髌腱与重建的肌腱进行编织，确保应力分散，有利于肌腱的愈合。(5)操作轻柔，骨道的制备尽量选择合适的尺寸，减少髌骨骨折的风险。

本研究的局限性包括以下几方面：(1)队列研究具有局限性，随访时间相对较短，系统误差不可避免，然而由于陈旧性髌腱损伤的罕见性和特殊治疗，结果是显著的；(2)由于发病率低，已发表的研究多为病例报道，针对不同方法的比较研究尚未见报道，本文为这种少见疾病提供了一种切实可行的手术治疗方案。

综上所述，使用锚钉止点修复联合保留止点的半腱肌重建方法治疗陈旧性髌腱断裂是一种安全可行的选择，与术前功能相比改善了临床和功能预后。然而，尽管髌骨高度恢复正常，功能并没有恢复到损伤前水平。