上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科，上海 200336

据报道，50岁以上男性的良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患病率达50%以上[1]；且随着年龄的增长，其勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的患病率和严重程度亦逐渐增加[2]。多项研究[3]表明，无论年纪大小、有无伴随疾病（如心脏疾病、糖尿病、高血脂及高血压等）以及是否使用相关治疗药物等，患者的BPH及由其继发的下尿路症状都会增加ED的发生风险，同时对前列腺增生采取的治疗措施也可能给患者的性功能带来不良影响。

钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）于1998年由Gilling等[4]首次报道。大量队列研究[5]显示，HoLEP具有较好的安全性和有效性，可以显著并持久地改善排尿症状。然而，鲜有关于其对性功能影响的报道，且获得的结论存在较大差异。有研究认为HoLEP对患者的勃起功能有改善作用[6-7]，亦有研究认为存在负面影响[8-9]。目前，HoLEP的手术方式分为传统前列腺腺体整体剜除术和改良“三叶”剜除术（即按照一定步骤，按序剜除前列腺中叶、左侧叶及右侧叶的新术式）。本研究通过回顾性分析采用改良HoLEP治疗的中老年BPH患者的临床资料，探讨术后患者勃起功能及射精功能的变化及其风险因素，以期为促进中老年男性健康提供理论与实践基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2017年2月—2018年10月在上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科因BPH 行改良HoLEP患者167例，随访时间为6个月。纳入标准：①有明确手术指征。②术后病理确诊为BPH。③术前有性活动。排除标准：①患有前列腺癌。②患有神经源性膀胱功能障碍。③ 既往有前列腺手术史。④外伤、感染等非前列腺增生所致尿道狭窄。⑤合并有心脑血管疾病而无法耐受手术。所有患者均来自上海西部地区，依据术后性活动状况，将其分为研究组（术后有性活动）和对照组（术后无性活动）。

本研究已通过上海交通大学医学院附属同仁医院伦理委员会审批（审批号：同仁伦审-新-2017-043）。所有患者均已签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

记录患者的围手术期资料，包括：①患者的年龄，术前有无尿潴留、总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、国际勃起功能指数-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）评分、勃起硬度评分（erection hardness score，EHS）、国际前列腺症状指数评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量（quality of life，QoL）评分、最大尿流率（maximum f low rate，Qmax）和剩余尿量（residual urine volume，RUV）等。②术中前列腺组织剜除时间及粉碎时间，剜除前列腺组织质量（weight of enucleated prostate，WEP）。③术后住院时间、病理结果。

记录患者的随访资料，包括有无压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及其程度、有无二次手术、性活动状况，以及术后1、3、6个月的IIEF-5评分、EHS、IPSS、QoL评分、Qmax、RUV、有无精液射出、射精量是否减少、射精时间及有无射精痛等。

1.3 手术方法

所有手术均由掌握改良HoLEP技术的同一组医师完成。HoLEP钬激光设备为美国科医人公司摩西Pulse™120H一体化泌尿激光平台，能量为3.0 J/s、频率为40 Hz。应用科医人公司组织粉碎器粉碎吸引前列腺组织。参照施安等[10]报道，采用改良保留功能尿道（尿道括约肌复合体）的“三叶十七步”法对167例患者实行改良HoLEP：首先沿精阜两侧切开5点、7点处的分叶沟，找到包膜，并以此为标志沿包膜推进并剜除中叶，彻底止血；其次沿5～12点方向，保留功能尿道，剜除左侧叶，彻底止血；接着沿7～12点方向，保留功能尿道，剜除右侧叶，彻底止血；最后使用生理盐水持续灌注保持膀胱充盈，粉碎并吸出前列腺组织，送检。

1.4 SUI、勃起功能及射精功能的评判标准

根据2组患者的临床症状，将患者SUI的严重程度进行分级[10]：①轻度，即一般活动及夜间睡眠时无尿失禁、咳嗽运动等腹压增加时偶然出现尿失禁，平时无需佩戴尿垫。②中度，即腹压增加或体位改变时有频繁的尿失禁，平时需佩戴尿垫。③重度，即体位变化或任何活动时均出现尿失禁。

参照Fernández-Pascual等[11]的研究，对患者的EHS进行分级，标准如下：1级，最差，即受到性刺激后阴茎增大，但不坚挺。2级，稍好，即阴茎能勃起，但未能达到足以插入的硬度。3级，勉强合格，即阴茎达到足以插入的硬度，但未完全坚挺。4级，最好，即阴茎完全勃起并足够坚挺。本次研究采用IIEF-5评分[12]及EHS模型对研究组患者的勃起硬度进行评估，记录患者术前及术后1、3、6个月的勃起硬度，并判断其在手术前后的性功能变化。其中，EHS变化以增加或减少1分为判断标准，否则记为无变化。

参照Briganti等[13]设计的调查问卷对研究组患者手术前后的射精功能进行评价，包括射精潜伏期缩短、射精痛、有无精液射出及射精量减少等。

1.5 统计学方法

采用STATA 14.1软件对所有数据进行统计分析。定量资料以±s表示。经正态性及方差齐性检验后，若符合正态分布且方差齐，采用t检验进行比较；若为非正态分布且方差不齐，则采用Wilcoxon秩和检验进行比较。定性资料以频数和百分率表示，采用χ2检验进行分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料分析

所有患者均成功完成改良HoLEP。患者年龄49～75岁、平均年龄（67.53±5.48）岁；术中，WEP 20～220 g、平均质量（65.06±34.96） g，剜除时间10～65 min、平均剜除时间（29.36±11.75） min，粉碎时间5～40 min、平均粉碎时间（11.77±5.83） min；术后，患者住院时间1～7 d，平均住院时间（1.78±1.27） d。对所有患者进行术后随访（1、3、6个月），结果（表1）显示与患者术前资料相比，其术后的IPSS、QoL评分、Qmax 和 RUV均有所改善（均P=0.000）。

表1 167例患者临床资料分析Tab 1 Analysis of the clinical data of 167 patients

2.2 2组患者性活动相关风险因素比较

依据患者术后有、无性活动，将167例患者分为研究组（65例）和对照组（102例），其中有4例术前无性活动者于术后1～3月恢复性活动。同时，患者在不同年龄范围（即＜60岁、60～70岁、＞70岁）内，其术前性活动比例分别为84.62%（11/13）、42.11%（32/76）、23.68%（18/78）。采用Wilcoxon秩和检验对患者的随访资料进行分析发现，2组患者仅在年龄间差异具有统计学意义（P=0.000）；患者在术后均无重度SUI发生，其中发生轻度、中度及无尿失禁者的占比间差异无统计学意义（表2）。

表2 2组患者风险因素比较Tab 2 Comparison of risk factors between the two groups

2.3 研究组患者行改良HoLEP后的勃起功能比较

本研究采用Wilcoxon秩和检验对研究组患者在术前及术后1、3、6个月的IIEF-5评分及EHS进行比较分析，结果（图1）显示：IIEF-5评分依次为（16.49±3.54）分、（15.78±3.66）分、（16.17±3.48）分、（16.32±3.67）分，EHS依 次 为（2.58±0.41）分、（2.51±0.48）分、（2.54±0.43）分、（2.55±0.44）分，该2个指标在患者术前及术后各个时期间的差异均无统计学意义。术后，该组患者中EHS增加者有4例、减少者有14例，分别占比6.15%、21.54%。

图1 改良HoLEP前后研究组患者的勃起功能相关评分变化Fig 1 Changes of erectile function-related scores in the study group before and after modified HoLEP

2.4 研究组患者改良HoLEP后的射精功能比较

本研究采用χ2检验对研究组患者在术前及术后6个月的射精功能进行比较分析，结果（表3）显示，与术前相比，术后6个月该组精液量减少者占比有较大提升，且差异具有统计学意义（P=0.000）。

表3 研究组患者改良HoLEP前后的射精功能比较[n （%） ]Tab 3 Comparison of ejaculatory function in the study group before and after modified HoLEP [n (%)]

3 讨论

HoLEP发展至今已有20余年，目前其被广泛应用于BPH治疗[14]。高功率钬激光（120W）和组织粉碎器的联合运用，使患者的手术时间、留置尿管时间及住院时间逐渐缩短，术后的IPSS、QoL评分、Qmax和RUV均较术前有明显改善，且并发症较少[5,15]。因此，HoLEP已被广泛应用于高龄合并有严重并发症（包括心、脑血管意外，肺部疾病，糖尿病和服用抗凝药物等）的高危患者[16]。本研究选择上海西部地区167例施行HoLEP的中老年男性为研究对象，经随访发现患者的IPSS、QoL评分、Qmax和RUV等均较术前有明显改善，且92例患者无尿失禁发生，即刻控尿良好。术后随访时患者的配合较好，结果较为可靠。

阴茎勃起是由神经、内分泌、血管和阴茎海绵体组织精密调节并协调完成的一种复杂生理过程，几乎涉及全身的各个系统，其中精神和心理因素在勃起过程中也发挥了重要作用。随着年龄的增长及其他内外因素的变化，人体微血管病变不断加重，心脏病、糖尿病、神经系统疾病的发病率亦不断增高，而上述疾病的先兆往往表现为勃起功能减退[17]。流行病学数据[17]显示，世界各地的ED患病率和发病率均较高。本研究结果显示，上海西部地区老年男性在＜60岁、60～70岁、＞70岁范围的性活动比例分别为84.62%（11/13）、42.11%（32/76）、23.68%（18/78），这与国内外相关研究[18-20]基本吻合。

本研究根据术后有、无性活动，将患者分为研究组和对照组，并对其临床资料进行分析，结果显示2组患者在年龄间差异具有统计学差异，而在SUI、PSH、WEP、粉碎时间、TPSA、URO、剜除时间之间的差异均无统计学意义。继而表明，年龄是改良HoLEP后性活动的独立风险因素，但配偶的有无及其身体状况、家庭居住条件、子女抚养等其他因素也是影响老年男性性活动的重要因素。

本研究针对研究组患者的勃起功能进行分析发现，患者在术前及术后的IIEF-5评分以及EHS之间的差异均无统计学意义。行改良HoLEP后，研究组中EHS增加、减少者的占比分别为6.15%、21.54%，与Placer等[8]研究结果相一致。解剖学研究[21]发现，与人类阴茎勃起相关的神经血管束和海绵体神经紧贴走行于膜部尿道后外侧，它们距离前列腺尖部与前列腺外科包膜约几毫米，术中热损伤、机械牵拉或包膜穿孔等因素均可造成神经损伤，从而导致患者术后勃起功能减退。在本研究施行的改良HoLEP中，镜鞘运动自如、无明显包膜穿孔发生且无热损伤（钬激光组织作用深度约0.5 mm且切割时冲洗通畅），有效降低或避免了对患者勃起相关神经的损伤；结果显示，改良HoLEP对患者勃起功能无明显影响。

导致射精功能障碍的常见原因包括药物、内分泌系统疾病、神经损伤或疾病、前列腺及精道系统炎症、肿瘤、外伤及手术等。目前有多个研究[22-24]显示，HoLEP后有高潮但无明显精液射出的患者比例分别约为74%、70%和88%，并认为上述情况与该手术方式能最大限度切除前列腺增生组织有关。目前，临床可采用性交后试验或射精后尿液离心找精子和尿果糖试验对不射精、逆行射精进行鉴别，但是其应用于临床难度较大。基于此，本研究采用调查问卷来评估患者的射精功能；结果显示，术前10例不射精患者在术后仍无法恢复射精，术后射精量减少患者较术前增加28例，于研究组中占比92.73%，明显高于其他研究[8,13,25]。因此，本研究结果表明改良HoLEP后患者射出精液量会明显减少。可能原因如下：①改良HoLEP使前列腺组织得到最大程度的减少，但亦减少了精液的部分来源。②术后膀胱颈部压力降低，从而导致部分精液逆流进入膀胱。此外，性生活过于频繁、生殖器炎症（精囊炎、前列腺炎、后尿道炎等）、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等均是导致射精痛的常见病因[26]。有研究[8]显示，射精痛患者的数量可随手术的进行而下降。本研究结果显示，改良HoLEP后射精痛患者从术前的16.92%下降至术后的7.69%，与上述研究结果相一致。

综上，本研究表明改良HoLEP是一种安全、有效且并发症少的治疗BPH的方式。患者年龄与其术后性活动状况密切相关。改良HoLEP对患者勃起功能及射精功能无明显不良影响，术后部分患者可再次恢复性生活，但易出现精液量明显减少的情况。