袁 晟 王向荣 倪进兵 袁 辉

先天性唇腭裂的发病率为1‰～2‰，我国近年来发病率有所下降，已从过去的出生缺陷发病率第1位，下降至第3位，但仍是最常见的出生缺陷之一[1]。手术是治疗先天性唇腭裂的唯一方法，先天性双侧唇腭裂患儿伴有上颌骨前端上翘，且双侧牙槽突裂隙宽，这常导致术后外形不理想。在国外，使用鼻-牙槽术前矫治器(presurgical nasoalveolar molding,PNAM)对双侧唇腭裂患儿进行早期正畸干预[2]，降低手术操作难度，在国内目前应用较少。本研究对比分析PNAM治疗前后裂隙的变化情况，探讨PNAM的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2019年4月安徽省儿童医院口腔科就诊的双侧唇腭裂患儿11例，其中男性7例，女性4例。日龄14～30 d，平均(21.35±2.84)d。详细告知家长治疗的优点及风险，并签署知情同意书。纳入标准：①足月患儿，日龄14～30 d；②患儿各项生命体征平稳；③上颌骨前端明显畸形；④患儿能定期复诊。排除标准：①先天性心脏病患儿；②伴有明显的呼吸困难，如喉软骨发育不全、新生儿肺炎。本研究经我院伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 制作取模托盘 用数例3岁左右健康儿童的上颌石膏模型，去除牙齿后，使用自凝塑料制作大小不等托盘若干。

1.2.2 取模 所有患儿禁食水2 h，患儿呈半仰卧位，家长托其颈部，医师位于患儿右前方，印模材料选用硅橡胶(德国DMG公司)，在取模过程中密切观察患儿呼吸情况及嘴唇颜色变化，防止患儿窒息。取模后仔细检查防止口内留存异物。普通石膏灌制模型。

1.2.3 制作PNAM 矫治器由腭护板和鼻支托两部分构成。腭护板使用自凝塑料制作基托，覆盖整个硬腭、软腭前端和牙槽突顶部，唇系带、颊系带处做出缓冲区。在基托前部以直径0.8 mm钢丝制作鼻支托，一端埋入基托内，另一端使用自凝塑料包绕钢丝，形成鼻翼接触面。打磨抛光矫治器。

1.2.4 戴入PNAM 将PNAM湿润后戴入患儿口内，检查是否松脱，各缓冲区有无阻碍等。使用胶布将上唇两侧皮肤组织固定，调整鼻支托位置，使鼻翼软骨稍隆起以达到支撑作用。观察半小时患儿呼吸、精神状态情况，哺乳后再次观察半小时。每2周左右复诊，调整鼻支托位置，调磨基托厚度，直到唇裂手术前。

1.3 观察指标 分别在患者就诊时和治疗满3个月，使用刻度尺分别测量左右两侧牙槽突裂隙宽度、左右两侧鼻孔宽度。测量3次取平均值，由同一医师完成。拍摄治疗前后照片，观察鼻翼软骨、鼻小柱变化情况。

2 结果

所有患儿在经过术前正畸治疗后，左侧裂隙宽度、右侧裂隙宽度、左侧鼻孔宽度和右侧鼻孔宽度均缩小，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。除测量内容外，通过对比治疗前后的照片，观测到患儿鼻翼软骨显著抬高，鼻小柱延长。其中仅1例患儿两侧面部皮肤贴胶布处出现红疹，予以曲咪新乳膏外用后改善，余未见明显不良反应发生。相关图片见图1～4。

表1 双侧唇腭裂矫治前后裂隙变化

图1裂隙宽度

图2 PNAM矫治器

注：a为右侧裂隙宽度，b为左侧裂隙宽度

图3 PNAM治疗前

图4 PNAM治疗后

3 讨论

出生后婴幼儿体内透明质酸(hyaluronic acid,HA)浓度较高，HA具有黏弹性特点，使鼻唇部在这一时期便于塑形。研究人员[3-4]通过研究发现，局部注射HA对于唇部塑形短期内十分有效，但伴随时间延长局部HA浓度下降后，效果也将下降。Rau等[5]认为，婴儿出生后早期软骨具有高度可塑性，而这种可塑性是短暂的，一般从出生后6周便开始减退。因此,术前正畸的最佳时机应是出生后越早越好。

双侧唇腭裂的患儿上颌骨前端部分的唇组织常与鼻尖相连，鼻小柱短，双侧鼻翼塌陷，两侧裂隙宽大，手术时，常因两侧口轮匝肌对位缝合时过度拉伸，容易血运不足而愈合不良，愈合后唇珠处肌层组织量缺乏形成口哨畸形。Kinouchi等[6]对13名唇腭裂患儿使用PNAM治疗，平均治疗时间为11.6周，治疗后有效压低了前颌骨的位置，延长了鼻小柱，并极大地减小牙槽裂隙。Chou等[7]使用PNAM对20例唇腭裂患儿进行矫治，随着时间的推移，患儿的鼻孔宽度逐渐缩小，鼻孔的高度逐渐增加，鼻孔的面积逐渐增加，且这种变化在治疗早期最为明显。

PNAM矫治器由腭护板和鼻支托两部分构成，腭护板可以有效分隔口鼻腔，使裂隙两侧颌骨向后内方推动，缩小上唇两侧的张力，从而缩窄牙槽裂隙。鼻支托可以使两侧鼻软骨受到向上的推力，在可塑性好的阶段，提高鼻翼软骨位置，延长鼻小柱[8]。本研究中，使用PNAM获得了较好的效果，裂隙的宽度明显减小，鼻孔的宽度明显缩窄，鼻翼软骨抬高，鼻小柱得到了延长。治疗后患儿的鼻唇部形态获得了改善，这对后期手术治疗唇腭裂创造了有利条件，值得进一步推广应用。

本研究对患儿操作前禁食水2 h，操作时身旁应准备吸痰装置和加压面罩，如发生呼吸道梗阻应立即抢救，本研究过程中尚未发生。面部皮疹和口内黏膜创伤性溃疡是常见的并发症，Chen等[9]对66名唇腭裂患儿采用PNAM治疗，面部皮疹发生率约50%，口内创伤性溃疡发生率约3%，溃疡主要发生于腭部黏膜。本研究仅1例患儿出现面部皮疹，无创伤性溃疡出现。本研究并发症发生较低的原因可能是：治疗过程中选择透气性好的胶布，嘱患儿家长胶布潮湿时应及时更换，减少了面部皮疹的发生;戴入口内后仔细检查腭护板有无过长的边缘，唇颊系带处有无缓冲，鼻支托是否打磨抛光等，并且每日清洗矫治器，观察矫治器戴入后患儿有无剧烈哭闹，避免口内黏膜创伤性溃疡的发生。

本研究不足之处有，测量在新生儿口内操作，患儿配合度不够难以测量精确，而取模后对模型的间接测量也容易产生误差，因而未来需要寻求一种更合适的测量手段。Ritschl等[10]通过三维摄影测量系统，对鼻周的影像分析后获得相应的三维模型，准确性良好。Grill等[11]使用计算机辅助设计对石膏模型进行测量，制作PNAM。这些方法为将来的测量分析提供了的思路。

综上所述，PNAM的早期应用缩窄了双侧唇腭裂患儿牙槽突裂隙和鼻孔的宽度，提高鼻翼软骨位置，延长了鼻小柱，效果较好。