张旭霞，王树东，王锐，廉银珠，林希

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病急、病情变化快、病死率高，且近年来其发病率呈上升趋势，严重威胁人类生命安全和身心健康［1］。目前，再灌注治疗是STEMI患者的主要治疗措施，而经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是最常见的再灌注治疗方法，其可及时开通梗死相关动脉，进而降低患者病死率［2］。中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）指出，尽管过去10年急性心肌梗死患者行直接PCI比例明显升高，但早期再灌注治疗仍存在不规范化［3］，主要为发病后就诊延误及就诊后医疗干预延误，而最大限度地缩短发病至再灌注治疗时间能拯救更多的缺血心肌。区域协同救治体系的建立有利于高效整合和利用区域内医疗资源，进而提高区域内急性心肌梗死患者整体救治效果。本研究旨在探讨区域协同救治体系下转诊对STEMI患者再灌注治疗时间及短期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发病至转诊至通化市中心医院的时间＜12 h；（2）同意行急诊PCI并签署知情同意书；（3）临床资料及随访资料完整。排除标准：（1）转诊前接受溶栓治疗者；（2）缺失关键救治时间节点者；（3）合并影响患者预后的其他类型严重疾病者。

1.2 一般资料 选取2016年9月—2018年1月首诊于非PCI医院并转诊至通化市中心医院胸痛中心行急诊PCI的STEMI患者200例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］中的STEMI诊断标准及PCI手术指征。根据转诊方式不同分为常规转诊92例（A组）和区域协同救治体系下转诊108例（B组）。两组患者年龄、男性比例、高血压发生率、高脂血症发生率、糖尿病发生率、PCI史，入院时总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）及住院期间用药情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。

1.3 转诊方式 A组患者为常规转诊：患者首诊于非PCI医院，患者及家属同意行PCI后经120或自行转诊至通化市中心医院急诊科，签署PCI知情同意书后启动导管室并行冠状动脉造影及PCI。B组患者为区域协同救治体系下转诊：2017年2月起通化市中心医院建立胸痛中心及覆盖全区域的协同救治体系，患者首诊于非PCI医院完成心电图检查并通过胸痛中心微信群或扁鹊飞救系统实时传输心电图至通化市中心医院胸痛中心值班专家，专家远程给予诊断及治疗方案，拟行急诊PCI患者快速转运至通化市中心医院并一键启动导管室。

1.4 观察指标 比较两组患者再灌注治疗时间〔包括首次医疗接触至首次球囊扩张（FMC-to-B）时间、到达PCI医院大门至首次球囊扩张（D-to-B）时间、FMC-to-B时间达标率（以FMC-to-B时间＜120 min为达标［5］）、D-to-B时间达标率（以D-to-B时间＜90 min为达标［5］）〕、住院期间病死率、住院时间及住院费用；术后随访6个月，比较两组患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生率，MACE包括心源性死亡、心功能不全、再次心肌梗死及再次血运重建。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再灌注治疗时间、住院期间病死率、住院时间及住院费用 B组患者FMC-to-B时间、D-to-B时间及住院时间短于A组，FMC-to-B时间达标率、D-to-B时间达标率高于A组，住院期间病死率、住院费用低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 随访期间MACE发生率 随访期间A组患者MACE发生率为10.9%，高于B组患者的3.7%，差异有统计学意义（χ2=4.411，P=0.036，见表3）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

表2 两组患者再灌注治疗时间、住院期间病死率、住院时间及住院费用比较Table 2 Comparison of time to reperfusion therapy，fatality rate during hospitalization，hospital stays and hospitalization cost between the two groups

表3 两组患者随访期间MACE发生情况〔n（%）〕Table 3 Incidence of MACE during follow-up in the two groups

3 讨论

近年来随着我国经济发展及人们生活方式改变，冠心病发病率逐年上升并有年轻化趋势。STEMI是致死率和致残率极高的冠心病类型，其救治关键是早期进行再灌注治疗，但患者发病后就诊时间延误及就诊后医疗干预延误是导致其错过最佳再灌注治疗时间窗的主要原因［6-7］，因此有效缩短早期再灌注治疗时间是STEMI患者救治过程遇到的重要问题。

我国基层医院数量虽多，但由于医疗资源配置等原因而无法行急诊PCI。据调查，75%的STEMI患者发病后首诊于非PCI医院，仅25%的STEMI患者首诊于PCI医院［8］，这也是导致STEMI患者早期再灌注治疗比例低及再灌注治疗时间延误的重要原因［9］。近年临床实践表明，建立胸痛中心是提高STEMI患者抢救成功率的重要手段，而规范化的胸痛中心和区域协同救治体系可明显缩短FMC-to-D时间［10］。《中国胸痛中心认证标准》［5］明确指出，建立区域协同救治体系和规范化胸痛中心是缩短D-to-B时间的有效手段，且针对首诊于非PCI医院的急性心肌梗死患者要求D-to-B时间应＜120 min。因此，近年来国内大的心脏中心主要致力于缩短心肌梗死患者D-to-B时间以改善患者预后［11］，但D-to-B时间仅反映院内绿色通道情况，多数专家认为应该将抢救时间窗口前移到院前急救。

通化市中心医院严格按照中国胸痛中心认证标准［12］并借鉴国内外大型胸痛中心的STEMI救治经验、结合当地现有的急救模式和医院实际情况，依托胸痛中心并积极动员周边各级医院建立区域协同救治体系，建立STEMI规范化救治无缝衔接新模式：以心电图远程实时传输为系统平台，实现“患者未到、信息先到”；利用现代互联网技术将院前急救、基层非PCI医院与院内绿色通道连接起来，实现绕行急诊、绕行CCU，完成急诊PCI。本研究结果显示，B组患者FMC-to-B时间、D-to-B时间及住院时间短于A组，FMC-to-B时间达标率、D-to-B时间达标率高于A组，住院期间病死率、住院费用低于A组，提示区域协同救治体系下转诊可有效缩短STEMI患者再灌注治疗时间及住院时间，降低其住院期间病死率及住院费用。本研究结果还显示，A组患者随访期间MACE发生率高于B组，提示区域协同救治体系下转诊可有效改善STEMI患者短期预后，与既往研究结果相一致［13-14］。

综上所述，区域协同救治体系下转诊可有效缩短STEMI患者再灌注治疗时间及住院时间，降低患者住院期间病死率及住院费用，改善患者短期预后；但本研究为回顾性研究，样本量较小，结果结论仍有待进一步研究证实。

作者贡献：张旭霞进行文章的构思与设计，负责撰写论文；王树东进行研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，并负责文章的质量控制及审校；张旭霞、王锐、廉银珠、林希进行数据收集、整理、分析；张旭霞、王树东对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。