张朔?马星钢?胥亮?高瑞君?罗映萍

【摘要】目的 探討气管导管外放置支气管封堵器在2岁以下儿童胸腔镜手术麻醉中的应用效果。方法 选取择期行胸腔镜手术的50例2岁以下患儿为研究对象。根据通气方法将其分为气管外放置支气管封堵器组（A组）和小潮气量双肺通气组（B组），各25例。比较2组患儿一般资料、麻醉不同时间的肺萎陷情况、临床情况、术后不同时间段血流动力学和通气指标以及术后并发症。结果 A组的插管时间较B组长（P < 0.05），进胸操作5 min和20 min肺萎陷评分为“优”的患者比例也较B组高（P均< 0.05）。2组患儿术中平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压比较差异无统计学意义（P均> 0.05）。A组患儿在插管成功后5 min、进胸操作5 min、进胸操作20 min时的气道压力低于B组（P均< 0.05）。2组患儿术后恶心呕吐、低氧血症、声音嘶哑以及咽喉痛等并发症发生率比较差异无统计学意义（P均> 0.05）。结论 气管导管外放置支气管封堵器在2岁以下儿童胸腔镜手术麻醉中有一定的应用优势，能够获得良好的手术视野，不增加术后并发症的发生率，安全性较好。

【关键词】支气管封堵器;气管外;儿童;单肺通气;胸腔镜手术

Application of extraluminal use of the 5F bronchial blocker for one-lung ventilation in thoracoscopic surgery in children under 2 years old Zhang Shuo， Ma Xinggang， Xu Liang， Gao Ruijun， Luo Yingping. Shenzhen Childrens Hospital， Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University， Shenzhen 518038， China

Corresponding author， Ma Xinggang， E-mail： gdszmxg@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of extraluminal use of bronchial blocker for the anesthesia during thoracoscopic surgery in children under 2 years old.  Methods Fifty children under 2 years old scheduled to undergo thoracoscopic surgery were recruited in this clinical trial. According to the ventilation method， all patients were divided into the extraluminal use of bronchial blocker （group A， n = 25） and small-tidal volume double-lung ventilation groups （group B， n = 25）. The demographic data， pulmonary atrophy score at different time points of anesthesia，clinical characteristics， hemodynamics and ventilation indexes at different postoperative time points，postoperative complications were statistically compared between two groups.  Results The intubation time in group A was significantly longer than that in group B （P < 0.05）. In group A， the proportion of patients whose T3（5 min after pneumothorax） and T4（20 min after pneumothorax） scores were excellent was also remarkably higher than that in group B （both P < 0.05）. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， SpO2 and PetCO2 did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In group A， the airway pressure （Paw） at T2（5 min after tube placement）， T3 and T4 was significantly lower compared with those in group B （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications， such as nausea， vomitting， hypoxemia， hoarseness and sore throat， did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusions Extraluminal placement of bronchial blocker has certain advantages in the anesthesia during thoracoscopic surgery in children under 2 years old. It can obtain an excellent surgical field， do not increase the incidence of postoperative complications and yield high safety.

【Key words】Bronchial blocker;Extraluminal;Children;One-lung ventilation;

Thoracoscopic surgery

单肺通气是指胸科手术患者通过支气管导管仅利用非手术侧肺部进行通气的方法，单肺通气能够有效进行肺部隔离，减少健侧肺部感染，获得良好的手术视野[1]。2岁以下的儿童由于生理解剖限制，无法使用双腔气管导管和Univen导管实现单肺通气。支气管封堵器是一种新的实现单肺通气的器材，在成人胸科手术中被广泛应用[2]。但2岁以下儿童的气管导管内径小，纤维支气管镜和支气管封堵器同时在导管内操作难度较高[3]。同时气道阻力增加，有效通气量降低，可能对呼吸功能产生不良影响。因此支气管封堵器在2岁以下儿童中的应用受到限制。国外有报道显示，在儿童患者中，将支气管封堵器放置于气管导管外使用可不受内径限制，有利于封堵器的放置及术中位置的调整[4]。但笔者见国内鲜有相关的报道，故在本研究中比较了气管外放置支气管封堵器和小潮气量双肺通气法在2岁以下儿童胸腔镜手术过程中的应用效果，探讨支气管封堵器单肺通气在小年龄患儿中应用的可行性。

对象与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2020年2月在深圳市儿童医院择期行胸腔镜手术的50例儿童患者为研究对象。纳入标准：①年龄为6 ～ 24个月，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级;②张口度正常，头颈部活动良好;③择期行胸腔镜手术。排除标准：①术前有呼吸道感染;②喘息性肺炎、喘息性支气管炎;③气道结构异常;④肝、肾等严重器质性疾病，凝血功能异常;⑤临床资料不全。根据采用的通气方法将50例研究对象分为气管外放置支气管封堵器组（A组）和小潮气量双肺通气组（B组），各25例。2组患儿的年龄、性别、体质量和手术方式比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究经深圳市儿童医院医学伦理委员会审核批准（2017-52），患儿家属均知情同意。

二、麻醉方法

所有患儿在术前均肌内注射阿托品0.01 mg/kg。入手术室后监测无创动脉血压、血氧饱和度及心电图。采用面罩去氮给氧，予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射进行诱导插管，术中静脉持续泵注2% ～ 3%浓度的七氟烷和0.2 μg/（kg·h）的瑞芬太尼维持麻醉。在可视喉镜下将支气管封堵器5F（杭州产）置入A组患儿主气管内，行气管插管后在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器放于患侧肺主支气管;B组仅行气管插管。2组设定潮气量为6 ～ 8 ml/kg，呼吸频率25 ～ 40次/分，吸呼比1∶2。术中根据呼气末二氧化碳分压（PetCO2）和血气分析结果调整潮气量及呼吸频率。术毕常规放置胸腔引流管。2组患儿的插管均由同一课题组完成。手术亦由同一小儿外科团队完成。

三、观察指标

观察记录诱导前5 min（T1）、插管成功后5 min（T2）、进胸操作5 min（T3）、进胸操作20 min（T4）、手术结束后5 min（T5）5个时间点的平均动脉压（MAP）、心率、脉博血氧饱和度（SpO2）、PetCO2、气道压力、插管时间、1次插管成功率、肺萎陷时间、T3和T4肺萎陷评分、术中调整导管次数、手术时间、在6 ～ 8 ml/kg潮气量下的通气时间、术后恶心呕吐、声音嘶哑、咽喉痛、低氧血症发生情况、术后住院时间等。根据三点等级评分法对肺萎陷程度进行评价（T3和T4肺萎陷評分）：优，术侧完全萎陷，手术野暴露满意;良，术侧肺基本萎陷、肺内仍残存气体，手术野暴露比较满意;差，术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作[5]。

四、统计学处理

采用SPSS 18.0统计数据。计量资料符合正态分布数据以描述，采用t检验进行分析，不符合正态分布数据以中位数（下四分位数，上四分位数）描述，采用秩和检验进行分析。计数资料采用例（%）描述，无序分类资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析，单向有序资料采用秩和检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组接受胸腔镜手术患儿肺萎陷情况比较

2组患儿的T3、T4肺萎陷评分比较差异均有统计学意义（P均 < 0.05），A组T3、T4肺萎陷评分为“优”的患儿比例较B组高，见表2。

表2  2组接受胸腔镜手术患儿肺萎陷情况比较

二、2组接受胸腔镜手术患儿临床情况比较

A组患儿的插管总时间较B组长（P < 0.05），2组1次插管成功率、外科手术时间、通气时间、术中调整导管次数、术后住院时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表3。

三、2组接受胸腔镜手术患儿不同时间段血流动力学、通气指标比较

MAP、心率、SpO2、PetCO2和气道压力的球形检验P < 0.05，即不满足协方差矩阵球形检验，故采用Greenhouse-Geisser检验进行分析。

分组与时间均不存在交互作用（P均> 0.05）。时间主效应中，不同时间段2组患儿的MAP、心率、SpO2和PetCO2比较差异无统计学意义（P均> 0.05），但不同时间段患儿的气道压力比较差异有统计学意义，呈升高趋势（P < 0.05）。组别主效应中，2组患儿的MAP、心率、SpO2、PetCO2比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），但气道压力比较差异有统计学意义，B组较A组高（P < 0.05）。在T2、T3、T4时间段2组患儿的气道压力比较差异均有统计学意义，B组较A组高（P均< 0.05），见表4、5。

四、2组接受胸腔镜手术患儿术后并发症比较

2组患儿术后恶心呕吐、低氧血症、咽喉痛、声音嘶哑发生情况比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表6。

讨论

支气管封堵器具有安全有效、操作简便、术后并发症发生率低的特点，在胸科手术单肺通气中得到了广泛应用[2]。但适合低龄儿童的气管导管因管腔内径小，管内放置操作难度大，且超细外径的纤维支气管镜在临床未被广泛应用，另外支气管封堵器本身会减少气道通气面积，从而限制了其使用。有研究者将支气管封堵器放置于气管导管外，可以不受气管导管内径影响，在手术过程中可随时调整封堵器位置，保持良好的手术视野，增加了手术操作的精确性，降低了不良预后发生率[6]。笔者采用气管导管外放置支气管封堵器的方法，有效解决了支气管封堵器在低龄儿童胸腔镜手术中的应用问题，并且取得了良好的效果。

本研究显示，气管外放置支气管封堵器患儿进胸操作5 min肺萎陷评分和进胸操作20 min肺萎陷评分为“优”的患儿比例较小潮气量双肺通气患儿高（P<0.05），与信文启等[3]的研究结果一致，气管外放置支气管封堵器能够让患侧肺部完全萎陷，为胸科手术提供良好的视野和操作空间，有利于手术顺利进行。虽然在胸腔镜手术开始时，部分支气管封堵器组的肺萎陷评分为“良”，但随着患侧肺内气体的排出，肺萎陷程度逐渐达到“优”[7]。由于低龄患儿的支气管气道较短、管腔细，放置支气管封堵器的操作难度较小潮气量双肺通气大，因此放置时间较长，本研究结果即如此[8]。但在复杂胸科手术或插管困难的儿童中，为了确保手術视野清晰，提供更好的手术条件，放置时间略长是可以接受的。

在手术过程中，2种方法对通气指标、血流动力学影响无明显差异，与林绍立等[9]的研究一致，气管外放置支气管封堵器与小潮气量双肺通气均具有一定的安全性和有效性。但气管外放置支气管封堵器组患儿的气道压力较低，可能原因为气管外放置支气管封堵器在进行肺叶隔离通气时，增加了有效肺通气面积，减少无效通气以及肺内分流，降低了气道阻力和吸气时肺泡压[10]。气道压力与呼吸机相关肺损伤有关，降低气道压力有助于降低肺部并发症的发生率[11]。2组置入次数、术中调整次数、术后恶心呕吐、低氧血症、咽喉痛、声音嘶哑无差异，表明气管外放置支气管封堵器并不因为其在声门通过而增加术后并发症的发生率。将支气管封堵器放置于声门的上下极可有效避免对声带的摩擦，降低术后声音嘶哑、咽喉痛的发生率，同时术中调整支气管封堵器位置时也不会对声带造成额外的损伤[12]。插管前使用复方利多卡因乳膏涂抹导管进行润滑，可以有效减少气管插管并发症以及减轻拔管应激反应程序，提高患者术后康复和生活质量[13]。

综上所述，气管外放置支气管封堵器可解决由于低龄儿童支气管特殊解剖学特点所带来的肺隔离困难，将支气管封堵器的适用人群从成年人及大龄儿童扩展到低龄儿童，能完善肺部隔离，保证良好的手术视野，减少肺损伤发生率，并且具有一定的安全性和有效性，不增加术后声音嘶哑等并发症的发生率。气管导管外放置支气管封堵器在2岁以下儿童胸腔镜手术中具有一定的应用优势，可有效用于患儿的单肺通气。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-01-09）

（本文编辑：洪悦民）