程 永 张 研 蒋春红

1 湖北第二师范学院管理学院，武汉，430205；2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

我国医疗服务供给市场化以及患者自由择医政策，导致当前居民医疗服务利用出现“趋高就诊”现象。2010-2017年我国乡镇卫生院诊疗人次年增长率为3.4%，同期县级医院增长率为7.48%；2017年乡镇卫生院的病床使用率仅为61.3%，而县级医院为86.2%[1]。居民选择医疗机构时受到机构服务能力、费用水平以及便捷程度等因素的影响，同时随着农村经济水平的提高、城镇化的迅速发展以及医疗卫生体制改革的不断深入，居民决策的影响因素逐渐发生变化。本研究以我国中部地区农村居民对县域三级医疗机构的认知评价为切入点，分析农村居民对各级医疗机构的评价及人群差异，为引导其合理利用医疗服务提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以农村居民为调查对象，采用多阶段分层随机抽样方法，分别选取我国中部地区安徽定远县、河南息县、湖北黄石市下陆区、河北任县、河南叶县5县区，此5县区人口基数大且村-乡-县三级医疗体系特征明显。用简单随机抽样的方法从每个县区抽取3个乡镇，每个乡镇抽取2个行政村进行入户调查。现场调查历时30天(2019年1月3日-2月2日)，共发放问卷2192份，回收有效问卷2187份,问卷有效回收率为99.8%。

1.2 研究方法

在参阅相关文献的基础上[1-2]，自行编制患者就医选择调查表，调查内容包括患者的基本情况、对各级医疗机构属性的评分，主要包含医疗机构技术水平、环境态度、便捷程度以及费用水平4个决策指标(10分制)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0以及Excel 2016进行数据分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2187名居民中男性921人(42.11%)，平均年龄 54.2岁；文化程度小学及以下1070人(48.93%)，初中707人(32.33%)，高中或中专274人(12.53%)，本科或大专96人(4.39%)；已婚1885人(86.19%)，未婚97人(4.44%)，离异43人(1.97%)，丧偶162人(7.40%)；经济负担非常重170人(7.77%)，比较重616人(28.17%)。

2.2 居民对三级医疗机构的认知评价

居民对三级医疗机构的认知评价结果见表1。医疗技术评分由村卫生室6.07上升至县级医院8.20，仅相差0.63分；医疗费用方面，村-乡-县随级别提高费用持续上升；村卫生室便捷程度得分评价最高；服务与态度方面三级医疗机构评分差别不大。

表1 农村居民对三级医疗机构不同属性的评分(M±SD)

2.3 机构评价在不同人群中的分布

总体上，农村居民医疗机构评分呈现村-乡-县三级机构逐级上升的趋势。随教育程度的提高，居民对村乡两级医疗机构的医疗技术评分不断下降，村卫生室医疗技术评分由6.30下降至5.08；未婚人群在婚姻状况分类组中评分均为最低；21-40岁组对村-乡-县评分均为年龄分类组最低。医疗费用方面，农村居民普遍对村卫生室医疗费用评分高。经济负担分类组中，经济负担越重，对三级医疗机构的医疗费用评分越低。便捷程度方面，经济负担分类组中，随经济负担的减轻，村卫生室的便捷程度评分由8.85下降至8.50，乡镇卫生院便捷程度评分由7.78下降至7.53。年龄分类组中，60岁以上老人对县级医疗机构便捷程度评分最低，为6.36。服务与态度方面，居民对各级医疗机构的评分高度一致。见表2。

3 讨论

3.1 乡镇卫生院医疗技术水平缺乏对农村居民的吸引力

表2 农村居民医疗机构评分汇总(M±SD)

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

农村居民对医疗机构技术水平的评分中县级医院评分明显高于乡村两级，说明患者对县级医疗机构医疗技术水平的认可度高，原因在于县级医疗机构服务人群多，接触病例多，医疗技术水平有着持续上升的空间；而且县级医疗机构资金充足，有完善的人才培养计划，人才储备充足。同时，村-乡两级医疗机构技术得分在4项评分中均最低，技术仍然是限制其发展的第一要素。村-乡两级医疗机构技术评分不高，使得农村居民就医更愿意选择医疗水平相对较高的县级医院。现有基层医疗服务的诊疗水平、医疗配备与居民就医需求仍存在差距，医疗服务体系资源呈现“倒金字塔”格局[2]。另一方面，分级诊疗落实中乡镇卫生院服务范围不明确，导致其诊疗针对性不强，居民更愿意趋高选择县级医院接受有保障的服务。村-乡-县医疗机构医疗技术评分分别为6.07、6.70、8.20，村-乡之间医疗技术水平评分逐渐趋于一致，而县级医院远高于后两级医疗机构的技术水平。乡镇卫生院作为连接村卫生室与县医院的中间医疗机构，技术吸引力不断下降，对于常见病以及慢性病，农村居民大多选择村卫生室或自主就医以减轻家庭经济负担；对于一些急性疾病、大病，农村居民更多选择县级医院或三甲医院。农村居民就诊乡镇卫生院次数减少，乡镇卫生院接触病例随之减少，进一步影响其各项技术水平，形成恶性循环。乡镇卫生院医疗技术水平下降，导致农村居民就诊机构趋高，经济负担增加；同时使得县级医院门急诊接待次数以及医院病床使用超负荷，影响县级医疗机构正常的工作效率及其他患者的就诊。乡镇卫生院医疗技术水平偏低浪费了国家投入，也不利于卫生院自身发展。不论是差异化报销比例，还是通过对没有基层医疗机构首诊的农村居民采取惩罚性不报销等强制手段，均不是应对患者趋高就医的最优做法。

3.2 费用与便捷程度评分随医疗机构层级降低递减，态度评分差异不大

在各级医疗机构医疗费用评分中，县级医院就诊费用最高，其次是乡镇卫生院，各选项组中，村费用评分与乡费用评分的差值同县费用评分与乡费用评分的差值相近。这表明农村居民对村-乡-县三级医疗机构的评分基本呈等差数列分布，对于乡镇卫生院的医疗技术水平评分与医疗费用水平评分不匹配。随着经济的发展、收入水平的提高以及基本医疗保障制度的完善，医保报销比例不断提高，进一步降低了患者的就医成本，大多数患者能够承担起医疗费用。乡镇卫生院除提高自身医疗技术水平之外，还应利用价格因素引导农村居民前来就医。此外，应加强与当地农村居民的联系，提高其对基层医疗机构的了解程度，使其愿意遵循分级诊疗的设计，选择基层首诊。

便捷程度方面，随医疗机构级别的上升，便捷程度评分由8.57下降至6.43。在各级医疗机构便捷程度评分中，村评分居于首位，原因是国家大力扶持与建设新型农村医疗合作体系，大力加强基层医疗机构的建设，村卫生室数量增多。乡镇卫生院便捷度居于第二位，但由于很多农村居民在村卫生室就诊未见疗效后跳过乡镇卫生院进行转诊，乡镇卫生院无法发挥便捷优势，其医疗卫生资源极大浪费。建设好乡镇卫生院，积极提高乡镇卫生院的就诊率不仅是卫生院本身的发展问题，也是当地农村居民的民生问题。

服务与态度方面，村-乡-县三级医疗机构评分分别为7.80、7.51、7.64，评分较为密集，差异性不大，原因是我国基层医疗卫生机构管理的普及使得各级医疗机构的环境、态度、服务全方位提高。

对于农村居民来说，村卫生室费用水平低便捷程度高，县级医院费用水平最高便捷程度低，村-乡-县三级结构明显。原因首先在于村卫生室主要治疗一些常见的小病，治疗费用不高，而县级医院主要是一些大病治疗，治疗费用水平更高；此外，新农合报销比例随医疗机构级别提高不断降低，客观上导致医疗费用随级别提高而增高。便捷程度上，村-乡-县三级医疗机构由近到远分布直接影响其便捷程度评分。对于服务与态度评价，各级医疗机构差异不大，村卫生室各方面不断完善；通过分级诊疗制度下的基层首诊，基层医务人员与居民之间接触频率及沟通交流机会增多[3]；乡镇卫生院以及县级医院医疗服务人员培训进一步完善，服务意识不断增强。这些原因导致各级医疗机构的医疗服务及态度不断改善，有利于拉近医患关系和提升现有的医疗卫生环境，给患者带来更为优质的医疗卫生服务。

3.3 乡镇卫生院优势定位模糊，存在被忽视风险

由统计数据可知，农村居民对乡镇卫生院各项因素评分与村卫生室趋于一致，乡镇卫生院出现功能性退化。一方面，以系统资源配置为导向的农村医疗卫生服务系统呈现城乡卫生资源“漏斗”型分布，农村卫生资源的差异性覆盖和“倒三角”结构使城乡卫生资源差距进一步拉大，卫生服务潜在需求不断增大，增量卫生服务再一次更多地向上流动，导致医保资金的支付压力剧增，县-乡两级机构进一步发展不平衡，由此形成恶性循环[4-5]；另一方面，分级诊疗落实中乡镇卫生院服务范围不明确，导致其诊疗针对性不强，居民在不清楚其可开展与确定治愈的服务时，就诊存在延误的风险，加上当前医疗机构入院不甄别，使居民更可能趋高选择县级医院接受有保障的服务[6]。在村-乡-县三级医疗结构中，村卫生室的优势在于费用水平低和相对便捷，县级医院的优势在于医疗技术水平较高。乡镇卫生院没有绝对的优势项。农村居民选择就诊机构时，往往没有经过综合考虑，通常仅凭借单一的优势点来选择就诊机构。目前农村居民经济水平逐步提高，对于乡镇卫生院与县级医院报销差异上的反应不及技术水平差异敏感。以上原因导致乡镇医院优势定位模糊，在农村居民做出就诊选择时易被忽视，使得就诊人数不断减少并产生一系列连锁反应。为解决医疗服务不合理利用的现象，乡镇卫生院应发掘自身优势，立足于医疗技术水平，利用更为优越的便捷程度与县级医院争夺患者，注重给予患者良好的就诊体验；同时应加强人才培养，提高乡镇卫生院的服务能力，提升患者信任度和忠诚度[7]。