王高玲 刘军军 黄海涌 马 晴 朱笑笑

南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210023

2015 年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，分级诊疗制度是指不同级别的医疗机构担负不同程度疾病的治疗任务，居民可根据疾病的轻重缓急及治疗的难易做出就诊选择，以保障卫生资源的合理利用。实施分级诊疗制度能够将优质卫生资源下沉到基层[1]，使基层卫生机构满足大部分患者的医疗首诊需求，并且通过区域卫生规划整合推进区域医疗资源共享，从而达到提高卫生资源配置公平性的目的。在此背景下，本研究利用2002-2016年各项卫生资源数据计算其泰尔指数，并基于时间序列ARIMA模型(Autoregressive Integrated Moving Average model)预测2017-2022年我国各项卫生资源的泰尔指数，为进一步提高我国卫生资源配置的公平性提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

数据来源于2003-2012年中国卫生统计年鉴和2013-2017年中国卫生和计划生育统计年鉴，选择注册护士数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、卫生机构数以及床位数作为卫生资源配置的评价指标。

1.2 研究方法

1.2.1 地区划分。地区划分方法借鉴中国卫生和计划生育统计年鉴。东部地区是指北京、上海、广东、江苏、浙江、辽宁、天津、河北、山东、海南和福建11个省、直辖市；中部地区是指黑龙江、吉林、山西、湖南、安徽、河南、江西和湖北8个省；西部地区是指新疆、西藏、广西、陕西、甘肃、内蒙古、重庆、青海、四川、宁夏、云南以及贵州12个省、直辖市和自治区。

1.2.2 泰尔指数。泰尔指数(Theil Index)作为一种重要的卫生资源配置评价工具被广泛使用[2]，取值在0-1之间，数值越低，说明卫生资源配置的公平性越好[3]。

Theil 指数的计算公式：

(1)

式(1)中，Pi表示各省份人口数占总人口数的比例，Yi表示各省份卫生资源量占卫生资源总量的比例。

Theil 指数的分解公式如(2)、(3)、(4)。

T总=T组内+T组间

(2)

(3)

(4)

式中：T总表示总体差异；T组内表示组内差异，即东、中、西部各省级行政区内部医疗卫生资源配置的差异；T组间表示组间差异，即表示东、中、西部之间卫生资源配置差异；Pg表示各省份人口数占总人口数的比例；Yg表示各省份卫生资源量占卫生资源总量的比例[3]。

1.2.3 ARIMA模型。ARIMA 模型常见于统计学中用来预测系统未来变化趋势，其基本思路是通过运用一段时间所产生的数据，将随时间变动形成的预测数据序列视为一个随机序列，为这个随机序列匹配到一个合适的数学模型[4]。

1.3 统计学方法

采用Excel 2013统计2002-2016年我国卫生资源的泰尔指数，并运用 SPSS 22.0建立卫生机构数的时间序列分析ARIMA模型，对2017-2022年卫生资源的泰尔指数进行预测。

2 结果

2.1分级诊疗实施前后我国卫生资源配置状况

2.1.1 分级诊疗实施前(2002-2009年)。我国卫生机构数量有增有减，2002-2003年，总数从1005004下降至806243；2003-2009年，总数从806243增加至916571，增长率为13.68%。床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数分别从3136110、4269779、1843995、1246545增加至4416612、5535124、2329206、1854818，增长率分别为40.83%、29.63%、26.31%、48.80%。

2.1.2 分级诊疗实施后(2009-2016年)。我国各项卫生资源总量均保持逐年增加的趋势。2009-2016年，卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数分别增加至983394、7410453、8454403、3191005、3507166，增长率分别为7.29%、67.79%、52.74%、37.00%、89.08%。

2.1.3 我国各项卫生资源指标的泰尔指数分析。2002-2016年各项卫生资源的泰尔指数及变化趋势，见表1、图1。

2.2 卫生机构数的泰尔指数预测

2.2.1 数据基本特征。我国卫生机构数在2002-2016年的泰尔指数总体处于上升趋势，但不同时间段的泰尔指数变化趋势也各不相同：2002-2005年一直处于下降趋势并且下降幅度较大，2005-2007年则呈迅速上升的趋势，随后2007-2008年缓慢下降后又一直保持上升趋势直至2011年，最后稍微缓慢下降直到2016年。见图2。

表1 2002-2016年各项卫生资源的泰尔指数

图1 2002-2016年各项卫生资源的泰尔指数变化情况

图2 2002-2016年卫生机构数泰尔指数的时间序列

2.2.2 数据的平稳性检验。由于我国卫生机构数的泰尔指数时间序列是非平稳的，因此本研究对其进行ADF检验，得出P值为0.6452，接受原假设，即序列是不平稳的。随后，对数据进行了一次差分处理后，检验t统计量的值为-3.991652，小于1%、5%、10%水平的临界值，而且P值0.0068远小于0.05，因此拒绝原假设，即二次差分后的序列是平稳的，因此卫生机构数时间序列ARIMA模型的差分阶数d值为1。

2.2.3 模型识别。如果ARIMA(p，d,q)模型中的d值已知，需确定p、q值，那么可以运用拆分后的平稳序列的自我相关与偏自我相关函数图形来判断。即分别对p、q 进行不同取值，从而建立多种不同的模型，然后通过对收集的参数进行比较，观察各模型参数的t统计量以及运用AIC准则和SC准则，根据系数的显著性以及AIC和SC最小化准则来判断并选出最优模型[5]，最终确定ARIMA(1，1，1)模型为预测卫生机构数的最优模型。

2.2.4 模型检验。建立ARIMA(1，1，1)模型后，以Q统计量进行模式诊断来观察残差值的PACF与ACF的变化趋势[6]，发现二者皆在2倍标准偏差以内，表明模型适当。然后将估测值与实测值进行比较，发现2004-2016年进行预测的我国卫生机构数的泰尔指数绝对误差在0-5之间，相对预测误差除了2004年13%和2008年11%外，都控制在10%以内，预测精度较为理想。预测结果见表2。

表2 ARIMA(1，1，1)模型预测误差

注：误差值 = 实际值-预测值，相对误差 = 绝对误差 /实际值。

2.2.5 预测。基于以上ARIMA模型分析，利用SPSS 22.0对2017-2022年我国卫生机构的泰尔指数进行预测，结果如图3所示，2017-2022年我国卫生机构数的泰尔指数分别为0.025906、0.026008、0.025965、0.025994、0.025987、0.025997。

图3 卫生机构的泰尔指数ARIMA(1，1，1)模型预测值

2.3 其他卫生资源的泰尔指数预测结果

对床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数分别建模，预测其2017-2022年的泰尔指数，结果如表3所示，各泰尔指数均呈现不同幅度的下降趋势。

3 讨论

3.1 分级诊疗制度实施后卫生资源公平性得到整体改善

结果表明，分级诊疗制度实施后床位数的泰尔指数在2009-2016年呈逐年增长趋势，2016年达到最大值0.3745，但仍小于分级诊疗前的最小值0.4443；卫生技术人员数的泰尔指数在2009-2016年一直保持逐年下降趋势，2009年达到最大值0.0095，小于分级诊疗前的最小值0.0107；执业(助理)医师数的泰尔指数在2009-2014年呈逐年下降趋势，2014年达到最小值0.0047,而2014-2016年其泰尔指数缓慢增加后保持不变，但仍然小于分级诊疗制度实施前的最小值0.0107；注册护士数的泰尔指数在2009-2016年呈逐年下降趋势，2009年达到最大值0.0132，仍小于分级诊疗前的最小值0.0149。由此可见，分级诊疗制度使得我国床位、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士配置的公平性明显改善。满足患者健康需求，提高卫生资源配置的公平性是我国深化医药卫生体制改革的目标之一[7]，优化卫生资源配置是分级诊疗的核心目标。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出加强基层医疗卫生人才队伍建设和提高基层卫生服务能力。为满足居民健康需求，政府加强对各类卫生人才的培养力度，科学布局医疗卫生资源并合理规划服务范围，提高了卫生资源配置的公平性。由结果可知，我国注册护士配置的公平性改善最为明显，这可能与新医改以来政府大力培养护理人才并按地理、人口因素进行配置有关，与相关研究结果一致[8]。

表3 我国卫生资源2017-2022年泰尔指数预测

基于ARIMA模型对卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数分别建模预测其2017-2022年的泰尔指数，结果表明各泰尔指数均呈现不同幅度的下降趋势，说明随着分级诊疗制度的不断落实到位，政府在不断增加卫生资源总量投入的同时注重卫生资源配置的公平性，我国卫生资源配置整体公平性正逐步改善。

3.2 卫生机构配置公平性尚需提升

分级诊疗制度实施前卫生机构数的泰尔指数2002-2005年呈不断下降趋势，2006-2008年呈先增长后下降趋势；分级诊疗制度实施后卫生机构数的泰尔指数2009-2011年呈不断增长趋势，2011年达到了最大值0.0270,2012-2016年呈不断下降趋势，2016年降到了0.0261，仍大于2005年的0.0174。这提示分级诊疗制度在提升卫生机构配置公平性方面作用较弱，可能是因为分级诊疗制度重点为加强基层医疗卫生机构建设[9]，大型综合医院的配置差异依旧显著，卫生机构整体配置公平性尚需提升。

3.3 卫生资源配置的地区内差异依旧显著

自分级诊疗制度实施以来，一方面我国医疗卫生资源总量大幅增加，另一方面卫生资源配置也不断优化。但通过观察各项卫生资源的泰尔指数发现，我国卫生资源配置的公平性存在地区性差异，地区内差异性远远大于地区间差异性，这与陈明军等的研究结果一致[10]。因此，政府应当加大对薄弱地区的卫生财政投入，加强卫生资源的供给，积极引进卫生人才，重视全科医生和家庭医生的培养力度，加强基层医疗卫生机构的基础设施建设，以提高基层医疗服务能力，逐步提高卫生资源配置的公平性[11-12]。